U保u保庇-保險零八零

有一天客戶問我，她先生因為"長針眼"看了好幾次眼科都還沒好，

醫生建議動個小手術，那我先生的保險能理賠這部分嗎?

通常客戶聽到可以理賠後，接著就會想知道能賠多少 ?

當我向客戶說明能申請到的理賠金額為多少，

客戶立刻向我提到，她朋友的老公也是一樣的狀況，

為什麼可以多出1~2千元的理賠金，

不是都是給付手術保障的『險種』嗎? 怎麼會差這麼多?

千萬記得，能申請到的理賠金額與購買的險種有密切的關係。

讓我們先來看看，針眼到底是什麼 ，

在醫學針眼的正式學名叫麥粒腫， 

針眼的成因是睫毛根部的眼瞼板皮脂腺阻塞，

加上急性化膿感染所引發。 

由此能知道，針眼是符合醫療保險的承保範圍。

但處理針眼的小手術是在門診進行，是屬於「門診手術」，

這時候能不能申請理賠，要看是不是屬於醫療險的給付項目，

個人認為，任何的理賠申請要先符合險種的承保範圍及給付項目，

接著才是保險公司依約給付的金額是多少。

當初投保時，與客戶討論保單規劃是以"實支實付型醫療險"為選擇，

主要擔心健保不給付的自費項目所產生醫療費用無法承擔，

不過客戶所投保的險種有包含門診手術保障，

門診手術的理賠，是以當天門診手術的實際花費來做核付，

通常這類型小手術的費用，大概是健保門診掛號費左右。

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客戶跟我提到，她朋友的老公一模一樣的情況下，

除了理賠當天門診手術的費用外，還有額外理賠1~2千元，

聽到這裡我大概知道，朋友的老公應該是有投保一張定額手術險，

定額手術險的理賠，是在手術部位按比例或是倍數來給付手術保險金，

在實際醫療花費不高，定額給付醫療險會讓人誤產生理賠很高的錯覺，

但定額手術險、定額住院醫療險，現在要負擔的保費也是不便宜，

若是以理賠金額是賠多賠少來認定保單規劃好或不好，

應先來看這經濟損失是不是自己無法承擔的。

以下為某一張定額手術險:

雖然在實際花費不高的情況下，給付定額保險金是會讓被保險人有利，

也因保險公司不看實際花費金額為何，

必須依照契約約定之保險金額來核算給付，

這類型險種的保費也就會比較高一些，特別是定額住院醫療險。

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其次，大多定額手術險，不論是終身手術險或是一年定期手術險，

在於手術定義的寫法都算是會受限

「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列手術項目」，

要嘛就是除外不賠；或者是約定實際健保支付點數來換算保險金，

但個人認為既然是手術險，應該是採最廣義的手術定義才是，

畢竟手術在於醫療行為中是治療方式的一種，

代表是被保險人對手術風險的重視，

才會額外投保專門僅承保『手術、處置』的商業保險，

保險公司應考量被保險人對於投保手術保險所產生的期待性，

醫療險種的手術定義應該是採廣義寫法，縱使保費高一些也屬合理。

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最後，保險本以轉嫁大風險、無法承擔的大損害為優先考量，

越是無法承擔的經濟損失，更要需要保險來轉嫁，

至於小損害、小損失也要靠保險來填補的話，

保險是一種對價，若要保險公司包山包海的理賠，

長久下來會讓保費越來越高，

讓一起參加共同危險團體的被保險人，支付保費的負擔增加。

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