U保u保庇-保險零八零

前一段時間協助一位保戶辦理住院的理賠申請，

該名保戶有向A、B兩家保險公司投保醫療險，

因某疾病住院約30天，由於兩家保險公司的保單成立時間不久，

對於短期出險，都收到保戶的理賠申請後勢必會進行理賠調查，

來進確認保險契約的法律關係是否有問題。

延伸閱讀: 別再想拖兩年了!因為可能要變久了!

經過了一段時間，這兩家保險公司的理賠核付結果有很大的不同，

A家依照契約內容來理賠，B家朝"非必要性的住院"方向來辦理，

到底住院的必要性是誰說得算?這是存在已久的爭議，

是診療醫生的判斷為主?還是保險公司能推翻診療醫生的判斷呢?

必要性醫療的爭議案件，是金融消費評議中心常見的理賠爭議，

依揭露的106全年申訴案件統計資料來看，連結在此

雖然是常見爭議，但不代表保險公司不尊重診療醫生的專業判斷，

仍應實際個案情況來評估、解讀、審視。

對於一般情況來說，住院是依據醫生的醫學專業所做出判斷，

除非病患主動要求住院、家人哀求、透過政治人物關說等少數狀況，

從主管機關所公布的住院醫療費用保險單示範條款(日額型)，

要符合紅色圈起的三個要件是條款所約定的住院，

從文字解讀，經由醫師診斷認為有住院治療的必要即是符合必要性，

但過於濫用對保險公司是一大負擔，更可能破壞真正的保險制度。

實務上對於是否有住院的必要性，大多見解是符合條款約定之要件，

但部分見解認為應符合醫學專業的客觀性，

更白話的說法是，不是僅有實際診療的醫生來診斷是否住院，

要另有相同專業醫生對於相同疾病、症狀時也會診斷出要住院，

才是符合住院的必要性，才是符合真正的保險精神，

但代表這讓保險公司是對保戶的診療醫生的診斷得重新審查，

讓不具醫學專業的保戶來承擔是相當不公平、不妥當。

個人認為不論何種見解，對於保戶與保險公司兩者來各有利弊，

一方面保險公司本就要避免道德危險的發生，

來維持保險制度，使得對價關係不會被破壞，

對於疑似異常/不合理的長期住院理賠案件，大多會希望能斷尾收場，

另一方面保戶投保醫療險是有一定期待性，透過保險來轉嫁風險，

這兩者間如何取得平衡、共識，有效與保險公司的溝通、書函往來，

應能讓雙方達成一定的共識，才能讓保險發揮到最大功能。

文章提到B家的理賠申請結果，待續....

108.02.21 收到B家保險公司的理賠核付，和解結案。