U保u保庇-保險零八零

今年年初，有一位台中的客戶傳訊息給我，

因為公司健康檢查的關係，要住院進行攝影檢查，

到時候要再麻煩您後續的理賠申請了。

客戶說到這裡，就是想知道這次住院的檢查費用能透過保險來理賠 ?

經由再進一步向客戶詢問、確認後，跟客戶說後續理賠的事情不用擔心，

「住院檢查」是符合醫療險的承保範圍嗎? 

當時有跟客戶確認住院檢查這件事情經過是如何，

接著套入「涵攝」的概念來做判斷，

若是單純健康檢查非以診治目的住院，它是契約的除外責任，

保險公司就不負給付保險金的責任。

客戶是因為公司健康檢查的X光片，發現在縱膈腔有顯示出白點，

醫生建議被保險人要入住醫院來進行精密的檢查，

透過正子攝影檢查確認是否得到癌症？

該白點是否為良性或惡性腫瘤之病變等，

第一次住院檢查診斷為"縱膈腔淋巴結腫大"，

但醫生仍不確定真正的原因，通知需要需要再住院進行第二次的檢查，

第二次住院檢查診斷為"縱膈腔淋巴結結核"並不是癌症，

不過正子攝影有列入健保給付的範圍內，但費用仍是不便宜，

花費為三萬五千元至四萬元，對於一般家庭來說是不小的花費。

回到已經投保醫療險的條款來看，除外責任的部分:

今天住院所做的檢查，主要是確認是否為有"癌症"的可能，

既然是醫生認為需要藉由正子攝影來確認，

從字義上的解釋，診治就是診斷、治療，

這就是符合「診治病人為目的」，並非除外責任。

另一方面條款上約定的保障範圍:

何謂「診療」:可參考在要保書填寫說明例示的第19條。

從上述得知，針對身體狀況異常的問診、檢查或治療，

就是符合契約承保的保障範圍，

依照契約內容，保險公司就必須依約給付保險金。

同時也提供一篇評議案例給各位參考:

『因疾病或傷害，經合格醫師診斷確定，

且依一般醫療常規必須住院治療，

而非屬健康檢查、療養、靜養之目的者，

相對人即應負給付住院醫療保險金及出院療養保險金之責。』

評議字號 【104 年評字第000720號】

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