U保u保庇-保險零八零

最近這篇新聞在網路上討論度相當高，新聞連結

看了新聞內容，這篇新聞所講的是在「疾病何時存在」的理賠爭議，

尤其是「癌症」這項疾病，更是常看到不少的理賠爭議，

以司法院網站查詢了這篇新聞所提到的法院判決，

閱讀後整理出來要/被保險人與保險公司之間的攻防點，提供給大家參考。

裁判字號：

臺灣基隆地方法院 107 年保險字第 5 號民事判決

臺灣高等法院 108 年保險上易字第 15 號民事判決

大概交代一下，發生這理賠爭議前後時間點的事情，

被保險人甲在105年05月20日，向A保險公司購買保險，

其保單內容包含一張重大傷病險、實支實付型醫療險，

在同年的07月26日，被保險人去某診所進行乳房超音波檢查發現有異狀，

同天醫生立即切片手術來確認，於同年8月9日確認罹患左側乳房惡性腫瘤，

依序於同年8月26日、同年9月23日在B醫院進行乳房、淋巴切除等手術，

之後依據當初投保的保險契約向A保險公司來申請理賠，但保險公司拒賠。

保險公司主張不理賠的原因是以被保險人甲在B醫院門診時，

以病歷上的自訴已經疼痛一段時間，認為在投保前應已罹患該惡性腫瘤；

被保險人甲則是主張在投保前沒有任何乳癌就診的醫療紀錄，

該惡性腫瘤是在契約生效後才確診的，要求保險公司依約應給付保險金，

對於契約當事人的雙方主張，上了法院看法官怎麼說。

備註: 這件理賠爭議也有上評議，但評議結果算是對被保險人不算是好的結果。

評議字號 107 年評字第216 號

這理賠爭議最大的爭執點就是這惡性腫瘤是甚麼時候發生的?

因為醫療保險的承保範圍是契約生效之後的疾病，

被保險人主張是購買保險之後才確診，

保險公司本就應依約來給付保險金；

但保險公司是以病徵來回推，

估計是在契約生效前就已經存在無須負保險責任，

這在保險上所講到的疾病主觀說或是客觀說，

這兩說與保險理賠有重要的關係。

一般醫療險對於疾病的定義:

癌症險對於癌症的定義:

從評議中心案例及法院判決書的內容，

保險公司是藉由腫瘤大小、外觀可觸摸位置來臆測病況發展，

同時也藉由據病歷上的主訴，來主張該腫瘤應已存在數個月，

所以保險公司主張疾病主觀說看似有理由，

但實際詢問了第三方的醫院後，是無法確定腫瘤是何時存在。

而在判決書內容也有提到:

『被上訴人雖曾向仁愛醫院醫師表示其乳房疼痛不適，

但無從憑此推測被上訴人何時罹患系爭疾病，及於何時發現；

被上訴人並非具有醫學專業知識或經驗之人，

是否得以透過自行觸摸方式知悉病灶所在，當有疑問。』

因此，保險公司的主張保險法第127條免責是不被法官接受，

既然依上訴人(保險公司)所提事證，無從證明被上訴人(被保險人甲)

於保險契約簽立之前即罹患系爭疾病，也無從認定保險契約簽立時，

被上訴人是已知悉其罹患系爭疾病無法確定，

因此，被保險人向保險公司申請保險金依屬有據。

疾病主觀說:

客觀上被保險人需於疾病或妊娠中以外，

在主觀上被保險人必須明知或可得而知，保險人方能主張免責。

疾病客觀說:

客觀上被保險人僅需於疾病或妊娠中已存在， 保險人即可主張免責。

這篇判決文，被保險人所主張的攻防相當精彩，

一一打臉保險公司較無依據的主張，維護保險人應有的權益，

其中是延滯利息的起算點更是精彩，

保險公司已經收受被保險人的理賠申請，

也依照契約約定繳交應備齊證明文件，

在沒有正當理由而未在期限內依約給付保險金，

這當然是可歸責於保險公司，

自備齊文件後第16天開始起算延滯利息。

疾病何時發生、何時確診，這絕對會影響到醫療保險的理賠，

特別是癌症這狀況，看了不少評議中心案例及法院判決，

大多保險公司會先以"腫瘤大小"的病程發展來臆測腫瘤何時存在，

這篇判決雖然能先用來對抗保險公司的主張，

但上了法院，還是要以法官對其理賠爭議的看法。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。