U保u保庇-保險零八零

這兩天看到一個評議案例，關於醫療險的保前疾病問題，

在台灣的健保制度相當完整，減輕了國人看診就醫的醫療費用負擔，

大多的醫療院所、診所都是全民健保特約醫事服務機構，

當有發生某疾病或是不舒服的症狀，到處能得到立即的舒緩與治療，

也因為健保制度太完整、太便民，看病變成是相當容易，

這也導致每次就醫看完診後就會留下一筆筆的健保紀錄，

無形之間可能就會影響到，投保商業保險的醫療理賠問題，

今天所討論的評議案例就是這種狀況，保險公司的主張是否有理由呢?

財團法人金融消費評議中心評議書 107 年評字第 1394 號 

被保險人A 於104年10月向B保險公司投保了一張醫療保險，

其中有搭配一張重大傷病險附約，但在105年12月時因為確診乾燥症，

向B保險公司申請重大傷病險的理賠，不料B保險公司調閱病歷後，

主張被保險人A在92年已經確診類風溼性關節炎， 非首次罹患重大傷病，

同時也主張，105年確診的乾燥症與92年的類風溼性關節炎，

這兩疾病間有關聯性，是屬於連續性疾病發展過程，

認為是非為突發性或短期性所致之同ㄧ疾病，

主張以保險法§127條來拒絕理賠。

看到這裡，我們先來了解乾燥症與類風濕性關節炎是甚麼，

再來判斷B保險公司的主張是否合理，

爭點一 這兩疾病是否為同一疾病?

爭點二 在投保前有類風溼性關節炎的健保紀錄，

       是否代表已經確診類風溼性關節炎，是符合重大傷病資格?

乾燥症又名修格連氏症候群，是一種慢性、進行性的自體免疫疾病，

主要以破壞人體的外分泌腺，如淚腺、唾液腺為主；

類風溼性關節炎是一種自體免疫引起的慢性關節炎，

主要會造成病人關節的疼痛﹑腫脹﹑發炎並進而使關節變型，

除了侵犯關節之外，類風溼性關節炎也會造成其它身體器官的發炎,

可以說是一種全身性的慢性發炎疾病。

資料出處: 台中榮總過敏免疫風濕科

看起來跟自體免疫好像是有一定關係所引起，

但評議委員依照實際個案資料來判斷，

認為乾燥症與類風溼性關節炎是兩種不同的疾病。

醫療保險所承保的範圍，在保險法§125條已有明文規定，

是保被保險人的「疾病」、「分娩」及其所致「失能或死亡」。

相對的，保險法§127條則為保險人無須承擔危險的情況，

保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

簡單的說，就是保險公司要以保險法§127來拒賠，

要證明該疾病尚未治癒，即為「疾病中」才可無須保險負責。

回到這件評議案例來看，

B保險公司主張被保險人A在投保前有類風濕性關節炎的健保紀錄，

但病歷上面的紀錄， 除 92 年有兩次門診為類風溼性關節炎代碼，

倘若確診類風溼性關節炎的話，不可能僅有這兩次的門診紀錄，

其次，現在醫療實務來看，健保門診申報代碼只是就診時醫師之臆斷，

有健保門診申報代表才能申報費用，這並不能證明已罹患該疾病，

無法認定被保險人A，在92年已經確診類風溼性關節炎，

基於上述兩點論述，評議中心認為B保險公司的主張並無理由，

應按照契約之約定，給付被保險人A所約定的保險金。