U保u保庇-保險零八零

這段期間 ，碰到了一件涉及必要性醫療的拒賠案子，

這件拒賠的原因，由於被保險人因腦部疾病長期住院復健的情況，

但經由保險公司檢視病歷後認為被保險人這次住院是屬於非必要性，

不符合條款所約定的住院而做出拒賠的決定。

這起拒賠案件算是蠻典型的理賠爭議類型之一，

因為「住院」這件事情要申請醫療險理賠，保險公司已不再是照單全收，

保險公司會依照實際治療結果、所謂的"醫療常規、醫療慣行或醫療慣例"等考量

對於被保險人提出的理賠申請做出核定結果，

不過往往會與被保險人的期待有一段不小的落差、甚至是失望，

畢竟消費者、保戶買了保險就是希望在真正需要時給予幫助、給予損失的轉嫁，

只不過這類住院必要性的理賠爭議卻不斷上演、不斷發生，

而立場看似較傾向消費者的金融評議中心，以目前類似案例卻又不是不同看法，

前些日子，在閱讀相關理賠爭議的判決時，無意間發現到這一篇判決，

在判決文裏頭法官所論述的基礎，讓涉及必要性住院爭議的保戶多了一些力量。

涉及到非必要性住院認定的理賠爭議，以個人經驗來看大致分成兩大類:

一、原本可在門診治療的疾病，為了較昂貴的醫療藥品的使用而住院

二、因為疾病的關係需要長期住院治療、復健

以上的情況大多是保險公司會先理賠前面幾次住院的理賠申請後，

若仍是相同情況、原因住院要再申請理賠時，

保險公司就可能對於當次的理賠開始丟出問題、開始認為這不用住院，

再簡單一點的說，對於這類要不斷反覆或是長期間住院治療、復健的病況，

會以這原因來嘗試踩煞車，甚至是斷尾後續保險公司可能該負責的賠償責任，

雖然理賠與否是看這個保險事故是否為保險契約的承保範圍

但這個保險公司"踩煞車"的動作，卻很常讓保戶感覺到很錯愕。

這間保險公司的說法

客戶這次住院事故，除了這間先拒賠的保險公司外，

同時還有透過"保全／理賠聯盟鏈服務"來申請別家保險公司，

通常會讓人感覺到傻眼的情況正是這間沒理賠但別間有賠的囧事，

客戶詢問了拒賠的保險公司，負責這賠案的理賠承辦一開始先說，

先提供同業的理賠明細後，內部再來討論理賠的可行性；

之後再開出健保住院期間可理賠，但中間自費住院不給付的合意理賠條件，

對此不利被保險人合意理賠的條件，我們有沒有辦法提出甚麼主張甚至是抗辯呢?

畢竟，這次客戶是先以健保身分住院，中間可能因受限健保的規定或是限制，

醫院通知要先辦理出院，等過了14天後再辦理住院手續，

然而，這住院的復健治療也不可能因此中斷，

醫院另建議先以自費身分住院來維持這復健治療的療程，

這次住院期間所使用身份別為 健保身份→自費身份→健保身份，

因此，在申請醫療保險的理賠時就可能會碰上非健保身份的打折問題，

但是這就醫身份別打折的問題是在實支實付型醫療險才需要討論，

若是申請定額給付型醫療險附上診斷書即可，沒有檢附收據的需要。

小蝦米的對抗

面對到保險公司理賠這樣子的說法，要怎麼提出反擊，

我們提出這次出院期間的健保住院跟自費住院，醫生所做的治療並沒有不同，

保險公司提出健保住院部分賠，自費住院部分不賠的合意條件更是不同意，

原因很簡單，既然可以接受健保住院那段的治療，在沒有更改治療方式的情況下，

僅因為住院身份別的不同就認為這不符合保單的承保範圍而拒賠，

這拒賠理由也太過於牽強、過於誇張。

另一方面，也找尋了相關爭議的法院判決來當作我們對抗保險公司的武器，

為什麼不找找評議中心的案例來主張就好呢?

因為，評議中心對於這類必要性住院的認定，普遍來說是傾向住院客觀說，

也就是認為這「住院必要性」

應該要有相同專業醫師在相同情形通常會診斷出有住院必要性當作認定，

不應該只以被保險人實際治療醫師的主觀認定為準。

評議中心的看法坦白說對被保險人來說算是較不利，

以住院必要性、給付保險金等關鍵字去搜索的法院判決中，

有一篇111年新北地院的民事判決，認為這類住院必要性的認定，

如果保險公司要以其他相同專業醫生的通常診斷作為是否理賠的決定、理由，

等於是讓被保險人自行承擔在不同醫師間判斷差異的風險，

與投保醫療保險來轉嫁、減輕住院衍生醫療費用負擔的目的、期待性有所違背，

這不是與保險公司簽訂醫療保險的真意。

在這篇判決也有提到，診斷證明書所記載是主治醫師基於用藥對該病況的治療建議，

非因病患「主訴」（主觀認知）才由醫師配合安排；

如果要不賠，要證明診斷證明書的"所記載"為醫生刻意配合或者是保戶刻意欺騙開出，

不然住院必要性的認定是以主治醫師做出的判斷為準，

況且醫療險條款對於「住院」的定義也沒有包含要具有"其他"的相同專業醫師做診斷，

保險公司要藉此當作是避免道德危險發生的住院必要性認定，

法官認為是沒有理由的，保險公司應依約理賠。

另一個條款上的擔憂

在109年以前已經施行的醫療保險單示範條款在沒有修正前，

關於保險金理賠申請，僅在必要時可以經被保險人的同意來調閱就醫相關資料，

不過實際上，保險公司在部分的理賠情況就已經會詢問自家的顧問醫生，

當作理賠核定的參考資料、參考依據。

在109年後開始施行的醫療保險單示範條款，

條款上已經多了這麼一段文字

「基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見」，

這段話的出現，個人覺得多少會增加保戶部分的困擾及麻煩，

因為，保險公司很有可能就會藉由現行條款上的這一段話，

當碰上較常爭議性的理賠申請時(例如長期復健住院、非必要性醫療等)，

對保戶做出較不利的理賠審核決定，而保戶這方就要花更多的心力去爭取。

隨著健保制度的改變、醫療技術的進步，保單條款寫法、理賠案件的多寡等因素，

除了讓保險契約的規劃方向及險種選擇需要調整、改變，

保險理賠也可能會因上述原因有所不同，

近些年來很常碰上的"住院必要性"的理賠爭議，也是如此，

雖然保戶能透過申訴、透過評議，也能上法院來爭取/維護自己的保險權益，

個人仍認為，不管選擇何種方式，其實都會需要花費不少的時間與心力。

況且，這次的理賠案件過了，也很難確定之後的理賠申請能一勞永逸，

因此，在這裡有個想法，關於這類可能涉及必要性住院的理賠爭議，

或許能向保險公司主動提出打折給付的批註條件，

來找到契約雙方當事人都能接受理賠條件，從此雙方都不要再爭執，

恩，我想這可能會是一個不錯的方法，手邊剛好有一個案件來試看看。

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