U保u保庇-保險零八零

這是一個實際的理賠申請，有個有趣的地方想跟各位分享，

實支實付醫療險主要是用來填補的實際醫療花費，

部分醫院/診所對於自家醫生、護士等同事們就醫時，

會給予醫療費用的優惠，就是醫療費用可以打折，能少付一些費用，

這當作是一種的員工福利，不過回到商業保險來看，

透過被保險人因為員工身分或是其他因素，在就醫時能享優惠，

而實支實付醫療險是填補被保險人的實際醫療花費，

當保戶實際付出的花費少，保險公司就以優惠後的金額來核付，

讓保險公司能減少該負擔應理賠的金額，

這聽起來又好像有道理!? 以下圖片理賠申請所附的醫療單據，

試問保險公司是以紅框還是藍框的金額來核付呢?

先從 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型) 來看，

僅有明文約定的情況下，保險公司能將應理賠金額來打折給付，

由於全民健康保險實施的關係，

使得商業保險的醫療險種是以全民健保為基礎來計算，

若是健保規定應自行負擔或是不屬於全民健保給付範圍內的項目，

能透過商業保險的醫療險來填補，這也是投保醫療險的真正用意，

示範條款中提到有兩種情況，讓保險公司的理賠金額會被打折給付，

1.不以全民健康保險之保險對象身分住院診療

2.前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者 

要是上述兩情況對理賠金才會打折，

從示範條款來看，並沒有規定因員工優惠減免醫療費用也要打折。

另一方面，保險本身就是一個對價關係，

保險公司承保多少風險就能計算出需要收多少保費，

但保險公司無法將醫療折扣這項優惠來反映在保險費率上，

換言之，不論是不是有優惠減免、折扣的身分，

每一位投保人在正常承保條件下都是繳交相同的保費，

既然收的保費都是一樣，代表保險公司所承擔的風險也就一樣，

不能因投保人之個人因素所生的費用減免優惠，

來主張本該負起的保險責任能藉此減免， 

對於就醫優惠部分不予理賠，只會顯得更不合理，

不論從條款、保險學理，當保險人要擴大解釋，其實是站不住腳的，

本件的理賠申請，最後以紅框框金額來核付是屬正確。

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