U保u保庇-保險零八零

 (圖／取自網路圖片）

近日，收到不少網友詢問關於"剖腹產"，對投保的醫療險會不會理賠，

相信許多新婚夫婦、懷有身孕的女性朋友來說，

這是購買醫療險會多加注意的地方，

然而女性被保險人，在投保前有無懷有身孕是會有不同的理賠結果，

今天會帶著大家從條款來看，不同的狀況會怎麼理賠。

照現行健保給付的規定，自然產住院天數為三天、剖腹產則為六天，

從住院醫療保險單(醫療險)示範條款來看，保障範圍為何:

住院醫療保險的保障範圍是以『住院診療』為前提，

在條款上將"懷孕、流產或分娩及其併發症"列入除外責任，

但是條款後段多了"但下列情形不在此限"的但書，

這就代表在符合特定的情況下，是能申請醫療險的理賠，

以下是示範條款的除外責任，所謂必要性剖腹產情況的約定，

常聽到的情況，大多是產程遲滯、胎位不正這兩情況，

在投保前尚未懷孕，也符合除外責任的例外事項要進行剖腹產，

就能向申請保險公司理賠，這是沒有太大的問題，

假設在投保前已經懷孕，在一定週數內還是可以投保醫療險，

保險公司會要求簽立"當胎批註除外"的同意書才能通過核保。

由於醫學上來看，前胎剖腹後因其子宮壁較薄，

若逕行自然生產則恐有子宮破裂之虞，子宮破裂的機率增加，

造成母體死亡的機率也會大幅增加，

醫生也建議後胎接受剖腹生產，來確保母體的生命安全，

代表在醫學上能有支持後胎剖腹產的依據，

再次簡略列出醫療險條款除外事項:

(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：

1、產程遲滯；2、胎兒窘迫；

3、胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者；

4、胎位不正；5、多胞胎；

6、子宮頸未全開而有臍帶脫落時；

7、兩次(含)以上的死產；

8、分娩相關疾病：a、前置胎盤。b、子癲前症及子癇症。

c、胎盤早期剝離。d、早期破水超過 24 小時合併感染現象。

e、母體心肺疾病」』

從上述列出的除外責任之例外事項沒有"因前胎剖腹"，

代表"因前胎剖腹"的剖腹產，保險公司不理賠是有理的，

評議中心評議書 102 年評字第 000182 號

法院判決 南投簡易庭小額民事判決九十三年度投小字第三四四號

雖然從評議書、法院判決知道，

"因前胎剖腹"之原因進行剖腹產是不理賠的，

或許在診斷書上請醫生詳細敘述前、後胎剖腹的相關/必要性，

使得保險公司基於服務客戶、企業形象等考量，

對於相關的理賠申請可能會採融通理賠。

另外，在生產過程中會不會出甚麼狀況，其實這誰都不知道，

在非不得已的情況下，才會選擇進行必要性的剖腹生產，

其實剖腹生產也是有優點，像是能盡快縮產程時間；

而剖腹產有優點勢必也會有缺點，

可能發生：傷口大、易留疤、麻醉風險、術後沾粘機率亦高等，

術後若使用防沾粘貼片來預防並無不可，

在手術過程中，會使用到麻醉藥品及其他醫材等費用加總起來，

基本費用至少約需三、四萬元不等，這也是一筆生產的額外開銷，

在符合必要性剖腹產的情況下，要以保險來轉嫁這些費用的話，

建議以"實支實付型醫療險"當作優先的規劃選擇。

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