U保u保庇-保險零八零

近日，有一位保戶在上班期間不慎摔跤，導致左腳踝骨折，

在跌倒當天有先到A醫院的急診室掛急診檢查，

之後保戶覺得不太放心，隔天到B醫院的骨科門診掛號，

原想確認前天在A醫院急診室的檢查結果，

然而B醫院在門診檢查及經由X光片確認之後，

確定為左腳踝骨折，立即安排保戶住院進行手術，

術後約經過一個半月的時間，通知我要辦理理賠，

問了當時A醫院急診掛號的費用是否也能一起理賠呢?

這理賠問題的真正答案，在商品條款上就能找到一個答案。

當時協助客戶投保一張實支實付型醫療險跟一張產險公司的傷害險，

這次發生的保險事故是因為跌倒導致左腳踝骨折，

在辦理理賠時要分成兩個部份來探討，

一、實支實付型醫療險；

二、傷害險的傷害醫療保險金。

先來討論傷害險的範圍，因為「骨折」是符合傷害險所承保的範圍，

只要不是傷害險的除外責任或是不保事項，保險公司就依約應給付，

以傷害醫療保險金的給付約定，是同一傷害事故的醫療花費給付，

最高限額以保單所載的傷害醫療保險金額為限，

所以今天是在A、B兩家醫院來掛號看診的花費，

是能以同一個傷害醫療保險金限額來給付，這部分倒是沒有太大問題。

而在實支實付型醫療險的給付項目來看，

由於客戶是108/7/23 在B醫院來住院開刀，(如圖 B醫院診斷書)。

所以B醫院的住院前七天門診及108/7/26 出院後十五天內的門診回診，

是符合條款約定的給付範圍(如圖 契約條款)。

由於保戶在B醫院是7/22 開刀治療、7/26出院，

而在開刀前一天也就是7/22 先到A醫院掛急診，

並在7/29 回到A醫院開立診斷書，(如圖 A醫院診斷書)

因此A醫院急診治療及開立診斷書的回診，

也可以申請住院前七天及出院後十五天的門診嗎?

在大多人因受傷或是生病住院治療、門診追蹤大概是會在同一家醫院，

契約條款的「住院前七天及出院十五天內的門診」無限定要同一家醫院，

因此，若因同一保險事故的住院前後門診，

在條款解釋是符合上述約定，

保險公司還是依約給付保險金。(如圖 理賠通知書)

在該件理賠申請還在審核時，曾接到該保險公司理賠部門的電話，

對於在A醫院急診掛號與回診開立診斷書的部分，

原先以不是同一醫院，不符合條款約定住出院前後門診的定義，

在電話中，向該承辦人員說明因條款沒有明文規定需要同一醫院，

貴公司不能刻意限縮解釋契約條款文字，減免應負起的保險責任，

這與保險法第54條規定不符，請您們依約給付保險金額，

若真的不符合契約約定或是承保範圍，

煩請貴公司在理賠通知單清楚載明不予理賠的原因，

該通電話結束後，保險公司就按契約內容來依約給付，

進入保險業至今，總覺得保險公司的實際做法很多是對保戶不利，

無形間會損害保戶的權益，身為輔助人應要維護保戶權益為優先。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。