U保u保庇-保險零八零

昨天line上收到網友的詢問，(如圖)

是關於"強制機車責任保險附加駕駛人傷害險"的理賠，

事情發生過程是網友的媽媽，在下班途中因路面濕滑摔倒導致骨折，

該產險公司理賠審核的回覆，讓這名網友不知道該怎麼辦，

不小心受了傷，需要保險來填補醫療費用時卻無法得到幫忙，

對保戶來說，這會影響購買保險的合理期待，那我們該如何協助呢?

通常收到這方面的理賠詢問，

在第一時間會先確認當事人跟保險公司所簽訂的保險契約內容，

因為保險契約有一定的承保範圍，要落到契約承保的範圍內，

要/被保險人才有請求保險金的請求權，這點相當重要。

強制機車責任保險給付標準(進入參考)

而在強制機車責任保險所附加的駕駛人傷害險，

是承保「單一機車交通事故」致駕駛人傷害、失能或死亡的風險，

而醫療給付的範圍是跟強制機車責任保險是一樣的，(圖為商品條款)。

註 沒有其他車輛相關的交通事故，就稱為單一事故。

強制汽(機)車責任保險給付標準所給付的傷害醫療費用給付分成:

一、急救費用、二、診療費用、三、接送費用、四、看護費用；

其中診療費用的部分，又分為是不是用健保身分就醫的情況，

（一）以全民健康保險之被保險人診療者，包括下列：

  1.全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔
    之費用。

  2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號
    費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義
    齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療
    材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。

（二）受害人非以全民健康保險之被保險人診療者，其診療費用不得高於
      衛生福利部所訂全民健康保險自墊醫療費用核退辦法規定急診、門
      診治療日或出院日前一季之平均費用標準。但請求權人就其全部診
      療費用，提供該全民健康保險給付項目及費用之證明文件時，得按
      受害人以全民健康保險之被保險人診療者之規定核付。
 

診療費用對於各給付項目其給付限額如圖所示。(圖片來源 網路資料)

今天雙方在理賠認知有所不同的地方在於，

超過健保給付範圍的自費部分是否屬於強制汽車責任保險給付標準

所稱的「其他經醫師認為治療上必要之醫療材料」? (如圖)

若屬於，那就應給付且給付金額以2萬元為限；

若不屬於，產險公司不予給付也屬合理。

因沒有明確說明「其他經醫師認為治療上必要之醫療材料」為何?

先找了主管機關的函文解釋，僅以列舉出各項目來解釋；

再找了評議中心的評議案例，其評議結果幾乎都對保戶相當不利，

看了數十篇評議案例的內容，最後決定採因給付標準以列舉項目為限，

因此申請理賠的項目(如:自費部分)就被認定不符合給付標準的約定，

可是因交通事故的發生受傷接受治療，透過專業醫生評估傷勢後，

醫生建議使用的自費醫療耗材、敷藥、藥品等項目又不予給付，

又好像有違強制汽車責任保險法的立法精神。

雖然評議中心的評議案例與主管機關的行政函釋找不到有利保戶的解釋，

但看了法院的判決，都認定保險公司應給付這醫療費用。

判決書內容:

保險事故發生後，受害人以健保看診時，除健保給付範圍項目外，

自行負擔之診療費用亦屬得向保險人請求給付之醫療費用；

又非屬健保給付範圍之項目，若經醫師認為治療上必要者，

即屬診療費用之範疇。

另一篇判決認為:

另行由大漢中醫診所醫囑自費支出之

「消腫方、放血林或化淤血方」的醫藥材料費用，

雖非全民健康保險法所規定之給付範圍；

但係經大漢中醫診所中醫師出具認為治療上必要之醫藥材料，

被告徒以其係自費醫療為由，即拒絕理賠，自不足採。

裁判字號:

臺北簡易庭 106 年北保險小字第 16 號民事判決

臺北簡易庭 103 年北保險小字第 14 號民事判決

原本認為強制汽(機)車責任保險，基於讓受害人可以迅速獲得保障，

但實際產險公司對其實際醫療費用支出的理賠申請，

卻時常以"非合理且必要"、"非治療上必要之醫療材料"，

甚至是"只要屬於自費部分"等原因來主張不予理賠，

這情況與假牙、義齒理賠申請案件相當雷同，

感覺就是先佔便宜後再看保戶是否會主張、爭取，若有再來後續處理，

然而這次強制險附加駕駛人傷害險的理賠，雖然評議中心的案例是不利保戶，

但會盡最大的努力來協助該詢問者，

過些日子有了申訴結果，將會在文章中更新。

建議閱讀 假牙一顆內規5000元核付，這不合理。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。