收到網友留言的理賠詢問,其問題為如下:
『 一、兩年前起,因治療腦部疾病的關係到處轉院,
現在主治醫生將我轉院到樂生療養院進行後續治療,
請問在樂生療養院接受治療的這段時間,醫療險能理賠嗎 ? 』
網友同時還提到,她有先詢問其他業務員及保險公司的理賠部,
得到的答案差不多是「不會賠、會退件」等回覆,
從醫院名稱上看到"療養院",大概認為療養院不等於醫院,
不是醫療保險條款裏頭所約定的「醫院」,當然就不會理賠,
但個人認為它是符合條款約定的醫院,應是沒有拒絕理賠的問題。
主張理由 |
一、條款名詞定義
讓我們先從醫療保險(參考醫療保險單示範條款)
所稱「醫院」係指
依照醫療法規定領有開業執照
並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
從上段條款文字,能得出兩個要件:
一、醫療法規定領有開業執照;
二、設有病房收治病人。
因此,符合上述兩個要件應就符合醫療保險的醫院定義。
然而,上了健保局網站查詢醫事機構資料,搜索"樂生療養院",
查詢後的資料是醫院,是屬於地區醫院,
有了健保局相關的資料,那要說不符合條款的醫院也是不容易。
二、條款解釋疑義
上述健保局所查詢資料,從條款解釋已經是屬於"醫院",
這名網友是說,因為腦部疾病的關係,
在現行實施的健保制度沒辦法在同一間醫院住太久,最常大概28~30天,
倘若是因為疾病或是傷害等原因,要長期接受治療、復健,
透過主治醫生的安排轉院,應屬符合條款約定的"住院",
依照一般經驗來判斷,通常醫生安排應是由A醫院轉至B醫院,
鮮少聽說由醫院轉至非醫院或是非醫事機構進行後續治療,
因此在樂生療養院進行後續療程,雖然醫事機構名稱沒有醫院兩字,
但實際上仍是以診治病人為目的,這仍屬符合條款所約定的「醫院」,
依據保險法第54條第2項的規定,要採有利被保險人的解釋為原則。
三、保險金的計算
如同前兩點的說明,
這次的住院是條款所約定的「醫院」且「以診治病人為目的」的住院,
已經是符合醫療保險所承保的範圍,接著看保險公司該如何給付保險金,
由於網友長期接受腦部血管疾病的治療,目前健保部分沒有空的床位,
主治醫生建議先以"非健保身分"的住院來進行後續的療程,
因為,非健保身分住院所產生的醫療花費,
在理賠給付上保險公司會將實際支付的各項費用打65折來給付,
許多實支實付醫療險會有轉換日額給付的功能,
可以衡量,實際醫療費用支出打完65折的給付與轉換日額給付何者有利。
心得 |
要申請醫療險的理賠,務必要先判斷是不是符合醫療險所承保的範圍,
甚至也要確認是不是落入"除外責任"裡,
符合承保範圍且非除外責任,保險公司應依照契約來給付保險金,
如果要拒賠,那保險公司要依照拒賠處理原則,在拒賠函上說明清楚。
看完文章,有其他不清楚的地方或是其他保險問題,
歡迎來信或是加入line@ 提出討論,謝謝您。
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