U保u保庇-保險零八零

前段時間，收到一則網友的來信，是一件醫療險的理賠爭議問題，

先說明整件事情的發生過程，

網友因接受某疾病治療的關係，後續一直反覆復發腸阻塞的現象，

導致身體很常不舒服，甚至是無法上廁所的情況，

也因為這狀況不斷發生要反覆住院、出院，

主治醫生看這腸阻塞的狀況沒有好轉，

因此，建議使用類似軟便劑的藥品，使用之後腸阻塞的狀況的確好轉，

這次住院期間所產生的醫療花費達到接近十萬元，

出院後，跟保險公司來申請住院期間醫療費用的理賠，

結果，保險公司對於類似軟便劑的藥物有兩點主張，

一、不是在醫院期間使用的藥品；二、不屬於醫師指示用藥而不予理賠，

從條款的文字解釋來看，保險公司的主張是否合理呢?

一直以來，個人總是強調一個很重要的觀念，

保險事故要符合契約承保範圍才是屬於保險公司所承擔的危險，

而該名網友因為腸阻塞的反覆復發而需要往返醫院去接受治療，

這起藥品使用認定的理賠爭議，保險公司所主張的兩點是否有理由?

讓我們從契約條款來做判斷。

一、住院期間使用

從被保險人來看，今天有投保醫療保險，

希望在真正需要的時候，透過醫療保險能填補實際醫療費用，

不過，隨著醫療技術進步與成熟，讓許多傳統療程、治療已經不同，

同時也因為健保制度的改變，讓平均住院天數逐漸下降，

然而住院接受治療，可能會礙於健保制度的限制，

沒辦法在健保規定的住院天數內來完成治療，

這時候醫生就變成以開立藥物或是注射藥劑，讓患者可以自行返家使用，

來延續住院期間治療的目的，達到相同治療的效果。

早些年，自己有經手處理過離院用藥的理賠爭議，

當時向保險公司主張，"住院期間不等於在醫院期間所使用"，

最後透過評議，替該名幼童維護本身的權益，

事情的發生經過可以再回頭閱讀之前的文章，

建議閱讀  實支實付醫療險，離院攜藥之理賠爭議

二、醫師指示用藥限治療疾病的必要性藥品

先回到這張醫療保險的給付項目來看，特別是醫師指示用藥又是如何約定，

這張醫療險所給付的部分是『 不屬全民健康保險給付範圍的各項費用』，

關於醫師指定用藥的部分是沒有特別但書，

有某家保險公司在條款上明確寫出"在醫院使用之藥品"，

但這張條款的醫生指定用藥與全民健康保險法、醫療保險單示範條款不同。

經由下列的三張圖片，有看出甚麼端倪了嗎?  

全民健康保險法是寫成藥與醫師指示藥品；

醫療保險單示範條款是醫生指示用藥；

而有理賠爭議的醫療保險條款是指醫師指定用藥。

在台灣的藥品規定，一般藥品分成為三種:

一、成藥；二、醫生指示藥；三、處方藥，

簡單的說，成藥是不用經由醫師或是藥事人員(師)指示使用。

回到保險契約的文字解釋來看，從醫療保險條款上的"醫師指定用藥"

在解釋上就會產生出兩種解釋的可能，保險公司若要主張不賠，

本就應該在契約條款寫清楚，畢竟契約條款是保險公司單方擬定，

被保險人無法對其條款內容來加以修正，

這種條款寫法所產生解釋疑義的不利益，

卻是由被保險人來承擔，是不公平的。

全民健康保險法第51條

醫療保險單示範條款:

網友這次是因為腸阻塞而住院接受治療，由於保險公司不予理賠，

向保險公司申訴後的回覆仍不接受，也已經得到一個評議結果，

但看過了評議決定書的內容，

發現並沒有針對條款解釋有疑義而主張保險法的規定，

因為，保險公司對於醫生指定用藥等文字，

個人認為是保險公司過度解釋文字的字義，

藉此就限縮了原先應承擔的理賠責任，

個人對於這起理賠爭議，內心感到可惜。

對於文章有不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。