U保u保庇-保險零八零

前段時間收到網友在line@上的留言，詢問一則理賠爭議的處理流程，

大略問了事情的發生經過，與之前協助過的糖尿病理賠爭議相當類似，

【建議閱讀  實支實付醫療險，離院攜藥之理賠爭議】

而這次也是保險公司對治療期間中醫生建議購買的醫療耗材有爭執，

對保險公司這樣子的主張該如何抗辯呢? 

這篇文章應該能可以給予讀者們一點幫助。

先簡短說明這件事情的發生經過，被保險人確診第一型糖尿病，

由於被保險人是屬於尚未成年的兒童，擔心因為年紀小，

對血糖反應比較不敏銳，血糖太低會不自覺，容易昏倒甚至休克，

在住院治療中，經由醫生的建議購買了一台監控血糖的儀器，

之後依照保單的約定向保險公司來申請理賠，

對於大多要申請理賠的項目並無特別爭執，

唯獨爭執"監控血糖儀器"不予給付，

保險公司主張這監控儀器是屬非必要性醫療使用的設備，

對此，該如何極力抗辯呢?  來維護自身的權益呢?

一、醫學必要性

以糖尿病相關的醫學資料來看，對於患者本身血糖值的監控是相當重要，

由於是體內分泌胰島素的細胞產生病變，導致會嚴重缺乏胰島素，

因此賴注射胰島素來穩定血糖，對於血糖值狀況就要隨時掌握、注意，

當血糖高或低時會休克，嚴重時可能導致昏迷，是趕緊送醫院接受治療，

況且，這件理賠爭議的被保險人年齡還小，對於血糖的反應比較不敏銳，

血糖太低時會不自覺，甚至不會有低血糖引起不適症狀的發生，

往往要到昏迷、發生意外的時候，才知道原來血糖降到這麼低，

在醫學上這叫做「低血糖不自覺」，這相當危險!

對於這狀況，更需要透過監測血糖的機器隨時上傳血糖資訊到雲端，

讓家長和醫生都可以隨時監控，從醫學必要性來看應屬合理。

二、舉證責任的轉換

在醫學上能提出使用監測血糖儀器的必要性外，

另一方面向保險公司主張，

關於我們這次會購買儀器是經由專科醫生的建議來購買，

代表是經由醫生的專業判斷，若保險公司要不給付這項目的花費，

那要由保險公司來證明，這個醫學處置或是建議有違一般醫療常規，

況且，在這次的住院期間也有進行其他治療與檢查，

不是單純施打胰島素、更不是只為了買這監測儀器而自費住院，

保險公司主張的『非必要性』變得有些牽強、甚至是無理由。

三、拒絕處理原則

提出我們的主張及依據後，個人會請理賠人員與上面主管再多做討論，

若保險公司仍不接受或者是堅持己見，則要求以正式函文說明他們的理由，

這是依據 保險公司對拒賠或解約案件之處理原則，

對於，拒絕理賠的案件應以書面說明拒絕理賠的理由與依據。

說真的，保險公司對於申請理賠的案件時常會有所爭執，

"必要性醫療"的爭議、手術認定的爭議，都是屬於常見的爭議狀況，

當出現理賠爭議時，一開始保險公司大多會習慣以電話聯絡，

如果能順利電話溝通處理完畢，當然是最理想、也是省事的結果；

如果保險公司認為拒賠有理由時，一定會直接發出拒賠通知；

但若是雙方沒有一個共識時，僅以電話溝通有時候會失去爭執焦點，

直接請保險公司透過正式書面文件來說明，

假設保險公司的主張是沒有理由，

就能直接對於保險公司的主張做出攻防，來維護自己的權益，

最後，經由上述的主張與依據，保險金也就順利給付。

以上討論案件狀況是屬個案處理，非明確通案做法，

對於文章內容有任何不清楚的地方，或是有其他保險問題、理賠爭議，

歡迎隨時來信或是加入line@ 、 Telegram 留言給我，謝謝您。

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