U保u保庇-保險零八零

住院醫療保險的保障範圍是被保險人因疾病或是意外傷害事故

導致需要住院時，保險公司依照契約之約定給付保險金的責任，

相較於傷害醫療保險的保障範圍僅在於意外傷害事故的治療，

住院醫療保險的保障範圍是包含"疾病"與"意外傷害事故"兩部分，

市場上分為日額型與實支實付型 兩種:

一、日額型:

給付方式最簡單，按實際住院天數依約定給付住院日額保險金；

二、實支實付型:

分為 每日病房費、住院醫療費用、手術費用等三大項的限額，

這三大給付項目，在限額內所給付的金額多寡，

與被保險人使用多少全民健保醫療資源有關。

當健保新制度的實施，醫學技術的進步，

住院天數越來越少，健保不給付的自費項目越來愈多，

在住院醫療保險的選擇，現在最合適的險種就是實支實付型醫療險，

但因疾病或是意外傷害事故而住院治療，有時候實際花費卻可能不高，

例如:幼兒因腸病毒、泌尿道感染住院等疾病，

大多花費僅為病房升等差額費用，

以客戶為例，客戶孩子因腸病毒住院三天但實際花費不到千元，

由於實支實付型醫療險是以實際醫療花費來填補，

保險公司依照契約僅須給付不到千元的保險金即可，

大多的醫療實支實付險是有多了"轉日額"的功能，

在實際花費不高時，理賠時轉換成日額給付，理賠金額會較高，

當時替客戶規劃了兩張實支實付醫療險，

換算一天的日額為3680元，最後給付的理賠金額破萬元，

實支實付型醫療險有了轉日額的功能，對被保險人是比較好，

但真的是如此嗎?

上段提到的轉日額功能，在契約上稱為日額保險金選擇權，

給予被保險人在申請醫療理賠時，能依照實際醫療花費來評估，

依照實支實付限額內來給付 或者是 以日額保險金 來給付，

常見幾家的實支實付醫療險條款寫法:

從A家保險公司的條款寫法來看，當要選擇日額保險金來給付時，

不用附上醫療單據給保險公司，這與日額型醫療險理賠申請相同；

另一方面，醫療保險有同一住院的限制，何謂同一住院，

在住院醫療保險單示範條款(實支實付型) 第九條有提到:

被保險人於本契約有效期間，

因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，

於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，

其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。

簡單的說就是，這次出院到下次住院中間相隔在十四日內，

就是為同一次住院，實支實付型醫療險各項給付項目額度不重新計算，

從條款字義來看，日額保險金的選擇權應是屬被保險人的權利

那會不會出現一個問題，假設在同一住院期間內有兩次的住院紀錄，

因第一次沒甚麼自費花費，是以選擇轉成日額給付對被保險人有利；

但第二次住院時，因治療的需要使用較多健保不給付的自費項目，

導致被保險人要支付的自費金額就會比較多，

那在申請第二次住院的理賠，可轉換回實支實付來給付嗎?

保險契約的當事人雙方應盡的權利義務寫在保單條款裡面，

要看條款是否對於同一住院期間的理賠給付選擇權有規定，

B、C家保險公司的條款上寫到:

『被保險人就同一次住院，如依前項選擇申請給付「日額保險金」，

則不得再依本附約第六條至第八條約定申請給付各項保險金

及第十三條第二項第四款約定因遭受意外傷害事故所致

裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器 或其他附屬品之費用。』 

由此可知，若是同一次住院期間的理賠申請是應以同一處理方式，

第一次住院的理賠是以日額來給付，

那第二次的住院仍是屬於同一次住院，那就還是以日額給付，

除非是不同一次住院才以不同給付方式來處理，

但同一次住院的規定與被保險人申請理賠給付方式的選擇權有關連嗎?