近日協助一位詢問者因為牙周病的關係,
在門診進行牙科手術被拒賠的案件,通常碰到因理賠拒賠來詢問,
會請詢問者把疾病整個治療過程敘述一遍,並提供診斷書,
接著拿到所有的保單,來確認正確的保單條款,
之後再從敘述當中來判斷是否符合醫療險的承保範圍,
再看該如何協助,看保戶、保險公司的主張是否合理,
這是從進入保險業以來,不斷透過協助拒賠案件學到的經驗心得。
回到本次協助案件來看,
詢問者因為牙周病的關係進行兩次的門診牙科手術,
且這兩次門診手術已經超過14天,
照理能向保險公司申請兩次門診手術的保險金,
不料,保險公司對於這兩次門診手術的理賠申請存有疑義,
只願意核付一次門診手術保險金,主張這是一般處置治療,
並不符合保險條款所講的手術,並且要求簽立切結書,
原承辦業務將保險公司的主張完整地轉述,
但保單條款就沒有特別約定,為什麼保險公司卻是這樣主張,
保戶對於保險公司提出的理賠條件,沒辦法替自己權益來主張嗎?
文章開頭提到先確認保單內容,本件申請的是一張終身醫療,
擷取該保單的部分條款,大概能確定保險公司的主張是沒有依據的,
然而原承辦業務不斷"轉達"保險公司的主張,
希望保戶能趕快把理賠同意書簽回,來讓這次理賠申請結案,
但從條款來看,保險公司必須理賠這兩次門診手術的保險金。
賠不賠只有保險公司說的算? |
保險契約是屬於定型化契約,通常是由保險公司單一方擬定,
保戶沒有辦法與保險公司來協商契約條款的寫法,
時常在申請保險理賠時,保險公司可能過於解讀條款文字,
以不利於被保險人的解釋,來限縮本身該負起的保險責任,
保險法§54規定,當保險契約的解釋上並未為明確之定義時,
本就應探究被保險人真意,採有利於被保險人解釋為原則,
參考臺灣臺南地方法院民事判決96年度保險簡上字第1號。
依上述法理論點,向保險公司申訴後即依契約給付,順利結案。
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