U保u保庇-保險零八零

早上看到有人詢問"體外震波治療"，

是否能申請實支實付醫療險的門診手術理賠，

有些人認為體外震波治療不是手術是無法申請；

有些人認為可以理賠，

每個人對於保險都有著一定的期待性，

總是希望有需要時，能透過保險來填補醫療費用，

對於保戶來說，那到底能不能理賠呢?

醫學領域有著重大突破，醫療技術越來越創新，

新式、高度替代性的治療已經取代傳統治療技術，

這些新式醫學技術，是否符合早期條款所承保的範圍，

這就是一個很常出現的理賠爭議，該如何判斷呢?

一、條款寫法:

應先確認自己投保的醫療險，條款對於「手術定義」為何?

是採"廣義"或是"狹義"的手術定義，

再更簡單的說，是看手術定義是否有明文約定；

例如:全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術；

若無明文規定，採用的新式治療行為若符合醫界對於手術常規認定，

其實仍是有機會申請到醫療險的理賠。

延伸閱讀: 魔鬼藏在細節裡，實支實付醫療險手術寫法大不同。

二、是否有高度替代性:

近幾年來，推出醫療險才在條款有明確的手術定義，

隨著時代的進步，醫學技術的突破，讓許多治療方式已經不同，

最常聽到的就是體外震波碎石術這項替代性治療，

因為結石早期大多是以開刀取出，

而體外震波碎石術是目前最常選擇的結石治療方式，

約佔所有結石處理方式的75％以上，隨著醫療電腦科技的進步，

體外震波碎石術的原理是以震波源發射出的能量集中到結石上，

來達到碎石的目的，而不傷害身體其他組織，取代傳統動刀方式，

※若結石過大，依照目前醫療常規還是需要以住院動刀來處理。

從法院判決來看 判決字號:95,中保險小,1 

『···體外震波碎石雖由震波來擊碎結石，但也算是侵入性手術的一種，

因為其併發症有可能造成病人腎臟出血或其他臟器受傷；

後者則函覆稱：手術之定義，簡言之，由外科醫師施行，

用來診斷或治療外傷、缺損或疾病之方式皆稱之為「手術」，

若腎結石位於腎臟內，接受體外震波碎石手術，

則是屬於腎臟、腎盂手術之範疇。···』

依照該判決來看，不僅是這常見的體外震波碎石術，

採用新型治療方式，若符合照上述兩點標準來看，

理當認為『手術』，保險公司應依照契約約定來給付保險金。