「孕婦」的圖片搜尋結果  (圖/取自網路圖片)

近日,收到不少網友詢問關於"剖腹產",對投保的醫療險會不會理賠,

相信許多新婚夫婦、懷有身孕的女性朋友來說,

這是購買醫療險會多加注意的地方,

然而女性被保險人,在投保前有無懷有身孕是會有不同的理賠結果

今天會帶著大家從條款來看,不同的狀況會怎麼理賠。


是剖腹產,有住院就會賠嗎?

照現行健保給付的規定,自然產住院天數為三天、剖腹產則為六天,

從住院醫療保險單(醫療險)示範條款來看,保障範圍為何:

住院醫療保險的保障範圍是以『住院診療』為前提,

在條款上將"懷孕、流產或分娩及其併發症"列入除外責任

但是條款後段多了"但下列情形不在此限"的但書,

這就代表在符合特定的情況下,是能申請醫療險的理賠,

以下是示範條款的除外責任,所謂必要性剖腹產情況的約定,

常聽到的情況,大多是產程遲滯、胎位不正這兩情況,

在投保前尚未懷孕,也符合除外責任的例外事項要進行剖腹產,

就能向申請保險公司理賠,這是沒有太大的問題,

假設在投保前已經懷孕,在一定週數內還是可以投保醫療險

保險公司會要求簽立"當胎批註除外"的同意書才能通過核保。


因前胎剖腹關係而後胎也需剖腹,能賠嗎?

由於醫學上來看,前胎剖腹後因其子宮壁較薄,

若逕行自然生產則恐有子宮破裂之虞,子宮破裂的機率增加

造成母體死亡的機率也會大幅增加,

醫生也建議後胎接受剖腹生產,來確保母體的生命安全,

代表在醫學上能有支持後胎剖腹產的依據,

再次簡略列出醫療險條款除外事項:

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1、產程遲滯;2、胎兒窘迫;

3、胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者;

4、胎位不正;5、多胞胎;

6、子宮頸未全開而有臍帶脫落時;

7、兩次(含)以上的死產;

8、分娩相關疾病:a、前置胎盤。b、子癲前症及子癇症。

c、胎盤早期剝離。d、早期破水超過 24 小時合併感染現象。

e、母體心肺疾病」』

從上述列出的除外責任之例外事項沒有"因前胎剖腹",

代表"因前胎剖腹"的剖腹產,保險公司不理賠是有理的,

評議中心評議書 102 年評字第 000182 號

法院判決 南投簡易庭小額民事判決九十三年度投小字第三四四號


總結

雖然從評議書、法院判決知道,

"因前胎剖腹"之原因進行剖腹產是不理賠的

或許在診斷書上請醫生詳細敘述前、後胎剖腹的相關/必要性

使得保險公司基於服務客戶、企業形象等考量,

對於相關的理賠申請可能會採融通理賠。

 

另外,在生產過程中會不會出甚麼狀況,其實這誰都不知道,

在非不得已的情況下,才會選擇進行必要性的剖腹生產,

其實剖腹生產也是有優點,像是能盡快縮產程時間;

而剖腹產有優點勢必也會有缺點,

可能發生:傷口大、易留疤、麻醉風險、術後沾粘機率亦高等,

術後若使用防沾粘貼片來預防並無不可,

在手術過程中,會使用到麻醉藥品及其他醫材等費用加總起來,

基本費用至少約需三、四萬元不等,這也是一筆生產的額外開銷,

在符合必要性剖腹產的情況下,要以保險來轉嫁這些費用的話,

建議以"實支實付型醫療險"當作優先的規劃選擇。

延伸閱讀:如何買對醫療險?

醫學越進步,終身癌症險/終身醫療險還有用嗎?

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