前些日子，某家保險公司在保險市場最熱門的商品-終身失能險，
在3/15號停賣後，今年起的終身失能險種停賣熱潮算是到一段落，
這兩天花了時間，看了前些時間新推出的新實支實付醫療險，
目前不少保險網站、討論區，對這張新實支實付的評價看似不錯，
但個人看完該商品的條款寫法後，在未來仍會出現不少的手術理賠爭議。
延伸閱讀 簡單聊失能/失能扶助險的功能! (108.02.21更新)
| 條款寫得好不好，理賠結果差很多 |
從評議中心所公布的107年度第4季申訴暨評議案件統計說明，
在壽險業排名第一的爭議類型是手術認定，
個人認為，部分原因是"手術"是醫學上的專業名詞，
況且在示範條款中並未針對『手術』名詞特別定義，
近年來，各保險公司才在醫療險條款上對手術做出定義，
不少是以"全民健康保險支付標準"為判斷標準，
不過這手術定義的寫法，在門診手術仍會是一大缺口；
另一方面，醫學技術不斷創新、突破，
讓許多新型態治療方式逐漸取代傳統手術，
但這新式療法是否符合條款所約定的"手術"，就是常發生的爭議，
這就要看條款寫得好不好；使得手術類型爭議高居不下，
該挑選如何的條款寫法，對自己會比較有利呢?
| 手術定義百百款，該怎麼挑呢? |
以下為挑選了幾張保險公司的實支實付醫療險，
是常搭配雙實支實付的組合，對各種手術定義大略分析:
(一)、已經明確將手術定義限縮且有後段但書:
『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，
不包含其他支付標準的部、章或節的手術』，
以上簡稱為2-2-7，但當醫療技術越發達，當時列舉在2-2-7的手術，
逐漸為門診手術/處置時，這會跟不上醫療環境變化，
若非2-2-7的手術更不在保障範圍，
因此這類手術定義的寫法，是將門診手術這塊保障排除在外，
不過，這張保單有著高醫療雜費額度的優勢，
若投保需求是想要增加在住院時的醫療雜費額度，
這張險種仍是能列入搭配選擇。
(二)、明確將手術定義限縮但沒有後段的但書:
『全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術』，
這是目前討論度相當高的實支實付醫療險的條款，
個人認為，採用手術仍要以2-2-7列舉之手術才是符合保障範圍，
目前有聽到不少說法，以該商品的手術費用保險金條款中，
另類寫法(醫療行為)來規避手術2-2-7的限制，
條款寫到經醫師所要求之醫療行為時，
但對醫療行也無特別定義，查了臺灣高等法院民事判決:
『醫療行為係指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，
所為之診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果以治療為目的，
所為處方、用藥、施術或處置等行為全部或一部之總稱。』
個人認為，關於未來採用的手術治療仍應要符合條款之手術約定，
其他部、章、節的手術/處置等，雖無但書限制但仍應不在保障範圍，
不然條款中的名詞定義以及保險範圍就等同虛設，忽略掉了。
(三)、條款內手術附表來核付，不在附表所載項目內時，採協議理賠。
個人認為，這樣手術定義的寫法對於被保險人是屬於最有利，
從評議中心的評議決定書103年評字第001957號:
不能單從名稱文字須為「手術」一詞解釋之，
而應從醫療技術與治療之效果予以探求，要從手術治療的事實來看，
當契約既然未對手術作定義，在字義解釋上若明顯產生出疑義，
依保險法§54的規定:
於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋，
就是不准保險公司採限縮解釋，以規避本來就該應負起的保險責任，
個人處理過的理賠爭議，正是照上述主張申訴保險公司，
最終依約給付手術保險金，並無簽任何理賠同意書、切結書。
延伸閱讀:做門診手術，保險公司主張是"處置"，不理賠合理嗎?
| 總結 |
保險就是講求對價平衡，要承保多少保障就該收多少保費，
或許有明確手術定義的醫療險來看，在於對價能有更準確的精算，
但是隨著醫療環境、醫學技術的不斷進步與突破，
許多治療方式逐漸以新式療法、手術來取代傳統治療，
投保實支實付醫療險，建議挑選條款寫法完整、有利被保險人的險種，
雖然，不是每家保險公司的實支實付醫療險寫法都是相當完整，
在要投保雙實支實付醫療險，請留意兩張實支險種的互補性，
這樣才能有到更完整的醫療保障範圍。
延伸閱讀 如何買對醫療險?
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