U保u保庇-保險零八零

前些時間有協助一件「膝蓋因退化性關節炎，在門診注射玻尿酸」，

向保險公司來申請門診手術保險金的理賠案子，

碰到這案子時，確認了一下該保險公司的實支實付醫療險條款，

並無對於「手術」有規定，認為這件理賠申請應跟保險公司有討論的空間。

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保險契約所承保是屬於客觀危險，在確認保險契約的承保範圍時，

除了確認保險事故是不是符合條款上的「保險範圍」外，

還要確認是否落入「除外責任」，

甚至要再從「名詞定義」來各方面確認及判斷，

才能知道發生的保險事故是不是符合我們購買的商業保險，

是不是能依照契約內容，向保險公司申請保險金。

回到契約的保險範圍來看:

被保險人是因為"退化性關節炎"接受注射玻尿酸來治療，

退化性關節炎是屬於客觀風險、注射玻尿酸也是經醫生來判斷；

但「注射玻尿酸」這醫療行為是否為"條款約定的手術"相當重要，

條款沒有明確的手術定義，那能主張門診治療是屬於門診手術嗎?

認為是手術，那保險公司就要照契約內容來給付門診手術保險金，

若不是手術就不符合這張保單的承保範圍，保險公司就不用給付保險金。

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在門診接受"注射玻尿酸"來進行治療，這個是客觀醫療行為的事實，

況且保險契約是屬於私契約，是保險公司與要保人雙方所簽定的契約，

雙方應盡的權利義務，本就要以雙方訂立的契約條款為限，

但至今保險法或是部分的醫療保險條款，沒有對於手術做出定義，

要引用別的法令或是醫學領域來解釋、認定，是否符合保險契約的手術，

例如69年衛署醫字第299302號函釋(已不適用)或者是透過醫療法來解釋，

從契約法理來說相當奇怪，因為保險商品除了保險法的規範與拘束，

其實應是不能以外部法令或是函釋等來規範，

因此，這注射治療的醫療行為是否為手術，要回到醫療專業來判斷。

不過，一般消費者大多顯少有醫療、醫學專業知識的背景，

是無法對於醫療行為是否為手術來判斷，

因此，找了法院的判決書的內容得知:

要判斷是否為系爭保險契約所規範應予理賠之『手術』，

不僅涉及醫療專業認定，其解釋亦應符合契約規範目的，

不能只以全民健康保險醫療費用支付標準的"手術"或"處置"項目來判斷。

判決書裁判字號:

台灣台南地方法院96年保險簡上字第1號

再從，醫療法第63條來看:

醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬

或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，

並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。

但情況緊急者，不在此限。

簡單的說，可以從醫療行為就看有沒有簽屬手術同意書來判斷。

個人認為，接受治療的醫療行為，有沒有無簽署手術同意書，

若有，當作手術就比較不會有什麼爭議的出現，

除此之外，個人認為除了簽署手術同意書是屬較為客觀的認定，

也可以從醫療行為有無高度替代性得取代傳統手術來爭取與主張，

因為，至今許多醫療保險仍未對"手術"做出明確定義，

要、被保人能以手術同意書或是高度替代性的治療目的作為手術之認定，

應可認為應受醫療保險之合理期待原則，

保險公司應依照契約內容來給付醫療保險金，負起保險責任才是。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。