U保u保庇-保險零八零

在五月底的時候，有客戶跟我說她在準備到機場搭機的時候，

在高鐵站跌倒的關係，導致兩顆門牙斷裂，

投保的個人傷害險，對於修復贋齒的費用，能不能理賠?

依照傷害險的契約內容，贋齒醫療費用是可以理賠的，

實際上，仍有不少保險公司喜歡用內規一顆5000元來核付，

讓許多被保險人時常摸摸鼻子，接受保險公司所給付的金額，

這樣子真的合理嗎?  難道真的不能多做些爭取嗎?

首先從條款來看，沒有特別列出牙齒一顆賠多少錢的規定，

保險公司以內部規定一顆5000元是沒有完全依據的，

保險契約當事人應盡的權利義務，都應明確載明在條款內才對。

再者，假牙、贋齒的治療費用，是傷害醫療理賠時常出現的理賠爭議，

因為保險公司認為，假牙使用材質價差太大，

常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，

更重要的是，假牙的贋復費用被認定為"非醫療費用"，

所以，保險公司常以內規一顆假牙5000元融通給付為由來核付。

過往向評議中心提起評議，來爭取被保險人的權益，

認為假牙的治療費用不屬於「醫療費用」，

大多以"本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定"來認定，

雖然有一篇法院判決是關於假牙費用的爭議，最後結果是保戶勝訴，

但對一般消費者來說，打訴訟是一件曠日廢時的事情。

判決字號 臺北簡易庭104年北保險小字第28號民事判決

但在今年評議中心對於假牙、贋齒治療花費的看法已經改變，

代表這常出現的理賠爭議，在未來應是會大幅減少了，

因為上了評議中心除了評議看法的改變外，

有兩點對保險公司的影響不小:

一、評議金額在一定額度內，對保險人是有拘束力，

二、上了評議中心後對保險公司，在未來推廣新商品會有影響。

判決字號  107年評字第 1423 號

收到保險公司的理賠給付通知單，

發現給付金額跟我自己試算的金額有差，

保險公司應該是把牙齒材料的部分以七折來給付，

該理賠承辦的回覆是因為牙齒材料的收據上看不到是不是健保身分 ，

就依照條款寫法來打七折給付。

該理賠承辦人員，對於該條款字義的解讀是錯誤的，

而我主張，全民健康保險法 及 保險法 相關規定，

保險公司不能過於解讀條款文字，限縮本身該負起的保險責任，

打七折來給付，這對被保險人的權益是相當不公平的，

透過電話向理賠承辦人員反應後，

隨後告知保險金差額的部分會匯入到被保險人的戶頭。