U保u保庇-保險零八零

近日，有位客戶跟我說，

因為膝蓋挫傷接受注射治療，

不知道她投保的傷害醫療能不能理賠?

聽別人說，注射治療是不理賠，所以有點擔心。

能理解保戶的擔心，在正常情況下購買保險總是有個期待性，

希望當真正需要時，能替我們填補實際醫療花費，

以這實際經手的理賠申請，看到底賠不賠。

任何保險事故能不能理賠，

要判斷保險事故是否符合保險契約的承保範圍，

將具體的案例事實，放置在特定法律要件之下，所得到一個結論，

如圖，為客戶提出的診斷書及保險契約部分條款。

診斷書上描述的事故與保險契約的承保範圍互相對照後，

有「符合」 跟 「沒符合」就能得到一個結果，

若有，原則上代表是有"左膝挫傷就醫"這件事情的發生，

況且保險公司對於左膝受傷認為是屬於意外事故不多爭執，

從條款字義來看，既然是因意外事故而至醫療院所治療，

保險公司就需要依約理賠保戶實際支付的醫療費用，

每次治療費用約為6000元左右，三次就診的花費大概是1萬8千元，

如 某一次就診醫療費用的單據(收據)。
 

以下保險公司的核付通知

一般在理賠申請時，保戶要證明保險事故是發生在契約承保範圍，

證明保險事故是傷害險的意外事故，提供客觀證明文件最為理想，

相較於診斷書來看，其實病歷上的紀錄會更加清楚、明確，

反之，保險公司要以"不在承保範圍"或是"除外責任"來拒賠的話，

就要由保險公司來舉證，一但無法舉證那就需要依約來給付。