U保u保庇-保險零八零

今天被問到一個住院醫療險承保範圍的問題，

因為某疾病的治療關係而要住在「中醫病房」，這醫療險會理賠嗎?

聽到這問題，第一時間以為中醫病房是指中醫診所設置的病房，

況且中醫病房本身也算是較少聽到，於是上網搜索了一些資料，

從下列幾點來做判斷就能知道住院醫療險會不會理賠「中醫病房」了。

第一次聽到"中醫病房"，在第一時間還真的認為是中醫診所有設置病房，

找了相關醫學資料，才知道少數大醫院有中醫部(科)以中醫治療方式，

治療癌症、腦血管疾病等嚴重病況設置有中醫病房。(圖片出處 桃園醫院網站)

而中醫病房目前並沒有在健保的給付範圍內，若要入住中醫病房的話，

等於患者必須以非健保(自費)身份來住院治療，因為沒有健保的分攤，

每個月實際要付出的醫療花費價格不斐，

在健保尚未同意給付的情況下，三人房每天住院費要一千一百元，

若加上醫藥費用，住院一個月需自費約四、五萬元。

其醫療項目費用如下(參考資料 : 中醫藥年報 第 27 期 第 7 冊 )

從上述找到的相關醫學資料來看，在罹患某些疾病或是傷勢狀況下，

「中醫住院」的確是治療方式選擇之一，

如果這中醫治療方式是符合住院醫療險的承保範圍，

保險公司就應依約來給付應給付的保險金，

讓我們再從醫療險條款對於「醫院」、「住院」定義來看，

試列出某一家保險公司的實支實付型醫療險條款，其條款如下:

一、「醫院」定義:

指『依照醫療法規定領有開業執照

並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。』

照這定義來看，符合是有開業執照、設有病房這兩要件的醫院，

就是保險契約所約定的醫院，而診所是能設置一定數量的觀察病床。

二、「住院」定義:

是指『經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，

且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』

依照目前的條款寫法來看，符合四個要件就是醫療險所說的住院。

1.醫生診斷、2.必須入住醫院、3.正式辦理住院手續、4.醫院接受診療。

因此，回頭來看"中醫病房"這治療情況，

除非是不符合醫院及住院的定義，保險公司就應依約來給付，

定額醫療險就以契約所約定的金額來給付；

實支實付型醫療險，因是非健保身分就醫，理賠金額會被打折來給付。

建議閱讀  "住院"，誰說得算?

初步來看，中醫住院應是符合住院醫療險所說的住院，

不過因為目前中醫住院是採全自費身份住院，並無健保給付，

在申請理賠時，「非必要性住院」可能是與保險公司產生攻防的爭執點，

是不是為必要性住院，又可能會涉及到醫生判斷的主觀說、客觀說爭議，

病歷上對於疾病過程與治療狀況的記載就會顯得相當重要，

若是患者自行要求住院的情況，本就不在醫療保險的承保範圍了。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。