U保u保庇-保險零八零

最近被問到一個問題，是關於「手術費用保險金」的問題，

在醫療收據上的手術費，以實支實付型醫療險會如何計算給付金額 ?

因為，有網友提到收據上的手術費金額與保險公司理賠給付金額有差異，

如果是保險公司給付金額有錯，那再向保險公司反應。

實支實付型醫療險主要給付項目分成三部分:

一、每日病房費保險金；二、住院醫療費用保險金；三、手術費用保險金。

每日病房費保險金就是常聽到的病房費限額，

主要給付不在健保給付範圍內的病房費差額。

住院醫療費用保險金是常講的「住院雜費額度」，

基本上屬於健保部分負擔及不在健保給付範圍內的自費項目，

是用住院則費額度來給付，部分有包含門診手術期間的實際花費，

甚至已經保險公司將升等病房費差額列入醫療雜費來給付。

手術費用保險金，這在醫療收據列出項目比較少看到，

因為大多手術費都是屬於健保給付，通常要再額外負擔金額比較不常見。

不過，大部分實支實付醫療險條款約定的手術費額度是以，

投保計劃的「手術費用保險金限額」乘以手術表的各百分率或是倍數換算，

例如:投保之手術保險金額度為5萬5元，因為股骨開放性骨折需要開刀，

而股骨開放性骨折手術之給付百分率假設為112%，

那麼當次手術費用保險金最高限額約為6萬1元，

被保險人實際付出多少手術費，保險公司會在這6萬1元內來給付。

大多實支實付型醫療險的手術費用保險金是以"手術費"來核付，

通常這種寫法，理賠人員大概會僅以收據有無列出手術費來核付；

有少數的契約條款，是寫"手術費及手術相關醫療費用"來核付，

這種寫法除了收據上的手術費外，

會將手術期間使用到的材料費、技術費、麻醉費等相關費用列入，

上面兩種寫法是屬於目前市面上常見的寫法。

另外，市面上也僅有一張實支實付型醫療對於手術費有更明確的約定，

該條款的寫法如下:

手術費用（含手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費）

建議閱讀 魔鬼藏在細節裡，實支實付醫療險手術寫法大不同。

回到網友詢問的狀況來看，其實際收據上收取項目如圖所示，

該網友是因為必要性的剖腹產而住院，

其紅色框框的實際支出的手術費為4萬4千元，

而保險公司計算出手術費保險金限額約為2萬6千元，

從費用明細表來看，手術費項目是分為"醫生手術費"及"生產手術費"，

這也是第一次看到費用明細表上列出這兩項目，

因為實際花費為4萬4千元，但保險公司給付最高上限為2萬6千元，

若以「手術費保險金之給付」來看，保險公司核付的方式應是正確。

從被保險人的角度來看，這實際支付金額無法以保險完全填補，

難免影響被保險人購買保險的期待性，雖已達手術費保險金的給付上限，

正與保險公司討論有無其他處理或融通方式，等待回覆中，

記得契約內容的解釋，還是要以共同危險團體的全體權益為首要。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。