U保u保庇-保險零八零

之前有一篇文章分享客戶小孩因為住院申請理賠，

保險公司在實支實付醫療險的理賠給付結果是採擇優給付，

但保險公司給付的醫療保險金額有誤的實際理賠案例，

該篇文章中在最後一段有提到，

「正在與保險公司聯繫、確認這個理賠有疑義的地方」，

已經得到保險公司的回應了，接下來會將溝通的過程分享給各位讀者。

回頭閱讀  實支實付醫療保險金轉換日額病房費給付，擇優給付。

發現當初給付的理賠金額有誤，可能是負責這件理賠的承辦人員，

應該是漏掉一筆理賠金的給付，導致最後的理賠金額有誤，

因此寫了聯繫表給保險公司，請理賠人員將未核付的保險金餘額給付。

客戶投保的實支實付醫療險，投保內容是一天病房費限額為2000元，

客戶在孩子生病住院時，為了能有好的病房及照顧品質，

選擇住一天3000元的單人病房，住院四天的實際病房費用為12000元，

照投保內容來看，保單的病房費限額是不夠填補實際病房費的支出，

不過這張實支實付醫療險有約定"補充保險金"這筆保險金的給付，

照理連同這補充保險金的給付，就能填補這次住院的總花費金額，

當初以轉換日額保險金來給付，其理賠金額為10000元。

保險公司的回覆

保險公司收到聯繫表後即打電話與我聯絡，

在電話裡與理賠人員討論這件理賠狀況，但卻發現到另一個問題，

理賠人員表示，因為當初提供的收據上面是以自費身份就醫，

條款內的補充保險金是要以"健保身份"的住院診療才符合給付要件，

因此，當時擇優給付的理賠決定是沒有甚麼問題的。

聽到理賠人員的說明後，立即跟理賠人員反應被保險人是健保身分就醫，

當初提供兩張收據，一張是健保核付的費用，另一張是以健保的自費費用，

並不是非健保身份就醫，核對一下這兩張收據上的身份就可以知道。

每次的理賠金額是否正確，最重要是以條款約定的給付項目為主，

但理賠人員的主觀認知與想法也要特別注意，

題外話，當理賠人員堅持自己看法或是主張保險事故為除外責任時，

請理賠人員將他的主張與原因，清楚寫在拒賠函或核付通知單上。

回到這起的理賠申請，當初僅是單純認為是漏了給付補充保險金，

透過詢問之後，發現原來問題為"是否為健保身份就醫"，

最後，理賠人員聽完解釋與說明後，表示會再重新調閱理賠資料，

通完電話沒幾天，保險公司將其未核付的理賠金餘額補齊，

這起保險事故的理賠金額也就正確無誤。

對於文章有不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。