U保u保庇-保險零八零

昨天在臉書上的某保險社團看到一個承保疾病的契約問題，(如圖)

底下的留言串出現，關於"已在疾病"與"既往症"是否理賠的問題，

因為，很多人都會將這兩名詞混為一談，

但實際對理賠來說，一個會賠另一個則不會賠。

要先符合保險契約承保的範圍，才有後續理賠問題的討論，

以醫療保險來說，契約所承保的是契約生效後的『疾病』，

可是要投保醫療保險的被保險人並非都不會生病，

在投保前多少會有因疾病就醫的醫療紀錄，

那在投保前就有疾病，是否就一定無法理賠呢?

答案是不一定。

這時候就要看在投保前的疾病是屬於既往症還是屬於已在疾病，

因為保險法第127條已經明文規定已經疾病是不理賠的。

保險法第127條:

按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，

保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

那甚麼是已在疾病呢 ?  既往症又是甚麼呢?

簡單的說前者就是指在投保時還沒痊癒的疾病；

後者(既往症)是指投保前已經存在的疾病就叫做既往症，

這兩個本來就是不同名詞，卻有不少人將它們混唯一談，

認為既往症不會理賠，從保險法的規定來看並非如此。

再從更深的契約關係來看，既往症與保險法64條有關連性，

投保前有無已存在疾病，與保險公司的危險評估與承保對價有影響。

投保前的疾病已治癒了，也不在契約的承保範圍嗎?

再次提醒，在投保時有存在尚未治癒的疾病，這本就不在契約承保範圍，

如果在投保前是已治癒的疾病(既往症)，就非投保時的「已在疾病」，

除非保險公司有特別約定既往症除外不賠，

日後既往症的復發也應屬承保範圍，

已治癒既往症在日後衍生出的新疾病，本就屬醫療保險的承保範圍。

裁判字號：  臺灣臺北地方法院 90 年保險字第 219 號民事判決

已在疾病與既往症

前者是指契約成立時已經存在的疾病，這不在契約承保範圍；

後者是指契約成立前曾經發生過的疾病，該疾病在契約成立前已治癒，

除非保單條款有特別約定，不然應是符合保單承保範圍，

保險法127條不賠的是已在疾病，而不是既往症。

已在疾病與既往症，本就是指不同的情況，

前者是法定不賠的事由，後者是可依契約有無特別約定不賠的事由，

所以，有關既往症的部分並不是都一律不賠，

正確的說法，保險不理賠的是已在疾病。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。