U保u保庇-保險零八零

這兩天，收到一件保險理賠的諮詢，是關於癌症併發症的保險理賠，

看了一些相關資料及法院判決，得到一些心得與各位分享。

這件詢問者是一名年約60歲的男性，

多年前因為罹患大腸癌而開始接受治療，

同時也發現在左側輸尿管有狹窄合併腎水腫的情況，

所以在治療過程中，也進行雙J輸尿管導管置入術，

當治療結束後，該被保險人向保險公司申請終身癌症險的理賠，

不料，前幾次的理賠都順利核付，

但最近一次的申請卻被保險公司打回票，

其主張為雙J輸尿管導管置入術

是屬於全民健康保險支付標準是屬於第二部第二章第六節的處置，

代表這置入術是屬於「治療處置」並非是「手術」，

拒絕給付癌症手術保險金。

對此，被保險人感到相當不可接受，因為前幾次的理賠申請都有給付，

那怎麼這次卻以不屬於手術而拒絕理賠，自行提起評議來維護權益，

但評議中心僅以"合理期待原則"來要求保險公司應補償部分金額，

被保險人認為保險公司沒有誠信，想要透過訴訟來討一口氣，

因此，透過關係與我聯絡，希望能給予個人建議及看法，

但這件理賠爭議若真的要繼續打訴訟，要勝訴的機會其實不高。

本件被保險人認為這個輸尿管置入術是屬於癌症保險的「手術」；

因為投保的終身癌症險，條款並沒有對手術有明確定義，

應採對被保險人有利的解釋，

但保險公司則這次認為這輸尿管置入術是屬於「治療處置」，

而且這也不是以直接治療癌症目的，不符合癌症手術的給付要件。

但這件爭議已經申請過評議，接下來就看被保險人是否要上法院來打訴訟，

搜索法院判決，卻是得到較為不利的結果，找的相關判決如下:

『系爭防癌險保險範圍依約僅限於癌症之治療，不包含檢查及處置，

系爭四次住院期所為膀胱鏡、輸尿管導管併雙J 導管手術，

均非屬系爭防癌險給付範圍。』

建議參考判決

裁判字號：最高法院 105 年台上字第 1294 號民事裁定

『保險公司前幾次有理賠，為什麼這次卻是拒賠』，

這種情況相信有不少的保戶有聽過，甚至是被保險公司拒賠，

這次文章的理賠爭議是如此，之前分享的"僵直性脊椎炎案"也是如此。

建議閱讀  以住院進行注射藥劑的理賠爭議結果

但個人覺得到奇怪的是，保險公司對於理賠申請的事故有疑，

通常會請被保險人填寫調閱病歷授權書，

讓保險公司去調閱與當次申請理賠有關連性的就醫紀錄或者是病歷，

可是往往保險公司調閱完病歷之後，仍依照契約來給付保險金，

這時候被保險人對於這份保險契約已經有了信賴，

但也很常發生保險公司在理賠多次後，

之後理賠卻以不符保單承保範圍來拒賠，

特別是保險公司調閱病歷後仍給付的保險金，

表示日後對於相同疾病住院的理賠申請應該不爭執才是，

縱使頭幾次採融通理賠，應該在理賠通知書上說明清楚，

保險公司這行為，有違被保險人對於投保契約的合理期待精神，

更可能有違"最大誠信原則"的法理精神，

不知道民法上的禁反言原則，

是否可能用來對抗保險公司這常見的理賠行為呢?

對於文章內容有任何不清楚的地方或是有任何理賠案問題，

歡迎來信或者是加入line@留言給我，

收到詢問後會儘快給予回覆，謝謝您。

​