U保u保庇-保險零八零

前段時間，有位網友來信詢問一件理賠爭議的案件，

是關於「因僵直性脊椎炎住院注射藥劑」的事情，

案件經過可以回頭閱讀看這篇文章。

經醫生建議住院來進行可門診注射的醫學處理，保險會理賠嗎?

這兩天收到評議中心的結果，以這篇文章簡短說明最後的結果。

當初知道這起理賠案件的發生經過後，

個人認為以現在醫療環境與醫學技術的關係，

這類狀況應該會越來越多，對於被保險人來說，碰到這狀況束手無策，

當時決定幫這名網友來寫評議申訴函，希望能以評議制度來維護權益。

再次簡短說明雙方的主張，

保戶主張是由主治醫生建議住院治療，保險公司應依約給付；

保險公司則是主張這沒有住院必要性，因此拒絕理賠，

在評議申訴函中，對其主張保險公司要拒賠應清楚說明，

現在讓我們來看看，評議委員怎麼說。

一、藥物使用方式

在評議書中提到「該藥是以皮下注射方式投與，在門診施行即可」，

代表評議中心會以藥物的使用方式來判斷是否有住院必要性，

但在幫忙寫評議申請書的時候，

搜索相關資料是找不到有利保戶的藥物使用方式。

二、病況嚴重程度

評議書提到這藥物是治療僵直性脊椎炎的藥物，

但經由調閱病歷上的紀錄，保戶當下的身體狀況並非嚴重程度，

對於這次住院施打藥物是屬「只為了治療而住院」。

綜合上述兩點的認定，認為依約要保險公司給付保險金是無理由的。

在寫這件評議申請書的時候，雖從條款字義的解釋來看是有利被保險人，

但要以更客觀、具體的事實來佐證時，這部分卻出現有困難，

被保險人是因為主治醫生的建議辦理住院來注射藥物，

但在注射藥物後的身體狀況沒有出現過敏或是其他不適的症狀，

若沒有上述不適症狀，或是在住院期間沒進行更侵入式、更積極性的治療，

目前評議中心的風向來看，大多會以沒有住院必要性來認定，

雖然評議輸了，只能請被保險人透過訴訟的管道來維護自己的權益了。

在評議中心網站，找到其他評議書對這種住院注射治療必要性的看法，

『若要住院，一般是因為原有症狀加劇，疼痛及神經症狀惡化難以承受時，

方需入院積極治療檢查，以釐清是否 原有病灶惡化或有其他病灶。

但從此次住院紀錄上，並未見到申請人有疼痛加劇的現象，

也未見到積極的醫療檢查處置，因此系爭住院無住院之必要。』 

評議字號  108 年評字第 1184 號

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