U保u保庇-保險零八零

『手術』，是申請醫療險理賠時最常出現理賠爭議之一，

主要原因是目前頒布的人身險種示範條款並未對"手術"有明確定義，

變成是各家保險公司在醫療保險的條款各自來定義，

在近年來，各家保險公司逐漸在醫療保險中對手術逐漸有統一的定義，

但最近逐漸統一的手術定義，

個人認為卻是對被保險人不太有利的定義。(如圖)

上圖的條款定義，是目前不少保險公司所約定的手術定義，

是引用「全民健康保險醫療費用支付標準」列舉手術，

一般是不包含其他部、章、節的手術；

另一方面，目前保險市場上仍有另外一種條款寫法，

這樣的寫法，個人認為是較有利被保險人的寫法。如圖

除了條款對於手術定義的不足，也是拜醫學及醫療科技所賜，

讓新型態治療或是處理方式取代傳統的手術方式，

會讓保險公司認為這不屬於"手術"而拒絕理賠，

這些都是容易產生理賠爭議的原因。

面對這種手術認定的爭議，

時常讓一般消費者與保險公司為了保險金產生紛爭，

所以，金管會有發出幾篇的行政函釋來請保險公司比照辦理，

藉此讓消費者的權益不會受損，但實際的處理又好像並非如此。

隨著醫學技術的進步，讓許多傳統手術被新式手術給取代，

然而保險契約本身講求的就是對價平衡，

保險公司承擔多少的風險，能透過保險精算來算出相對應的保費，

不過，保險契約大多是屬於長年期、繼續性的契約，

會出現投保時間在民國90年，但卻在10、20年後才因保險事故來申請理賠，

這中間數十年時空背景的改變會相當大，

有大的可能出現醫學現況採用的手術跟數十年前舊保單的手術是不一樣，

那這種情況下，保險公司就可以不用給付保險金嗎?

個人的答案是「不一定」。

高度替代性

回到金管會所公布的行政函釋來看，裏頭有蠻重要的一段話，如圖

簡單翻譯紅色框框的意思就是:

早期保單就有納入承保範圍的手術方式，隨著現代醫學技術的進步，

如果是具有高度替代性的新式治療來取代早期手術治療，

要依照個案來從寬認定、來給付保險金。

也就是說，保險公司不能再隨便以不是舊保單的手術就可以不賠。

傳統手術會隨著醫療技術的進步而被取代，

但我們簽訂的保險契約內容卻不會隨著環境、醫學技術的進步而更新，

當與保險公司發生理賠爭議的時候，記得以契約法理來替自己主張，

對於有高度替代性的醫療行為，仍有機會可以申請到保險金，

最後提出一個問題，讓各位思考一下，

如果今天投保一張有明確手術定義的醫療保險，

因治療的關係來採用B手術進行相關治療，

不過這B手術是不符合契約約定的手術範圍，

但這張醫療保險約定的手術範圍有與B手術『相同治療目的』的A手術，

那麼B手術是否也可以申請這張醫療險種的理賠呢?

這問題，也是我目前正在處理的一個理賠爭議，

等到與保險公司有個正式處理的結果，會再寫成另外一篇文章與各位分享。

對於文章內容有任何不清楚的地方，或是有其他保險問題、理賠爭議，

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