U保u保庇-保險零八零

上個月中，與網路客戶碰面填寫了要保書，

客戶從小因外傷導致一眼失明，有問到該狀況會不會被「拒保」呢?

聽到這個問題後，向客戶瞭解整個狀況的當初治療、追蹤狀況，

向客戶表示:

這不會拒保但會被批註除外，到時候會有批註除外同意書要簽回，

不過，有將部分同意書簽回完成核保，讓保單生效成立，

當拿到保單時，發現保險公司沒有將批註除外同意書附在保單裡面，

可以來探討一下，這樣子會不會影響到之後的理賠呢?  

客戶是小時候不慎因外傷而導致一眼失明，

近十年也沒有再回門診追蹤，

雖然沒有再繼續追蹤，但在投保時仍要善盡告知義務，

因為健康告知上的詢問事項是沒有分一眼還是雙眼。

不過按照客戶所告知的情況是左眼不用再繼續治療、手術處理，

按照一般核保流程來看，有可能會直接請保戶批註除外同意書，

也有可能會請保戶去進行體檢來確認另一隻眼睛的狀況，

但是仍屬正在治療、追蹤的情況，

通常要提供長期追蹤的病歷給核保人員，

然而這次投保產險的傷害險也是要簽批註除外同意書，

有趣的事情發生了，這張批註除外同意書卻沒有附在產險保單裡。

保險契約的構成

前幾天發現到這個狀況時，第一時間覺得怎麼這麼奇妙，

依照這張產險傷害險的條款第一條的約定，

『保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書』

均是保險契約的構成部分，

本件少了附著的批註及其他約定書，能約束保險契約的當事人嗎?

另外產險保單總是有個有趣現象，保單很少看到有附著之要保書，

甚至有常見在新生兒保單組合搭配的產險傷害險，

續保完成的保單也僅只有"保單頁面"而已，連保險單條款都沒有。

這件產險的傷害險沒有將當初簽的批註除外同意附著在保險契約裡面，

那投保前「左眼失明」沒有被除外仍可以申請保險理賠呢?

個人答案是，不管有沒有將這批註除外同意書附在保險契約裡面，

左眼一樣無法理賠，因為這"危險"是在投保契約前就已經發生，

依照保險法的規定來看，這本就是保險公司不用負起的保險責任，

這與「危險是否已經消滅」的契約法理有關。

況且，這件被保險人當初在投保時為了增加身故保障，

僅是替自己投保遭受意外事故所導致的身故、失能保障，

如同契約第二條的約定，保單承保範圍包含"失能"，

若在契約生效後要合併生效前的失能來一起申請保險金時，

一般條款會約定，將保單生效前的失能視同已經給付保險金來扣除。

失能保險金的給付

回到契約條款所約定的失能程度範圍，眼睛部分約定如下:

今天在投保時已經將有狀況的左眼除外，是現在常見實務的處理，

假設正常的右眼未來受意外導致視力受損，甚至也出現失明的狀況，

那右眼部分能申請失能保險金嗎?  還是就沒辦法申請右眼的失能給付呢?

之前看過一篇判決，對於判決文的某一段話印象深刻，

簡單說明該段判決文的意思:

被保險人是否可以向保險公司來請求給付保險金，

要先判斷被保險人遭遇的事故是否屬於保險契約所約定的承保範圍？

如果是符合保險契約的承保範圍，那麼就看保險金該如何給付而已。

按照這篇判決的精神，只要今天保險事故是屬於契約承保的範圍，

那麼就有跟保險公司來申請保險金的依據，

不能因為沒有符合失能給付表上給付項目就拒絕理賠。

體況件的投保，在核保過程常需要提供病歷、疾病問卷，

甚至是去做核保體檢，從對談中能感受被保險人對於保險的期待性，

這件產險傷害險雖然僅是投保意外身故、失能的保障，

未附著在保險契約的批註除外同意書也是將"失能"除外，

但延伸出一個問題，如果今天這件產險傷害險有附加傷害醫療限額附約，

假設未來又因某意外事故導致除外部位再遭受意外事故傷害接受治療，

新投保傷害醫療限額附約會不會理賠再次受到傷害的醫療費用呢?

可以去思考一下。

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