U保u保庇-保險零八零

這兩天與客戶聊到之前理賠案件的進度，突然間到另一個理賠的問題，

客戶爸爸在今年初的某天晚上，因與車禍導致頭部外傷緊急送醫治療，

之後向保險公司申請理賠時，該公司的理賠人員說有帶病投保的情況，

保險公司初步回應是不予理賠，客戶問我現在該怎麼辦呢?

以個人在處理或是協助處理理賠爭議的經驗，

保險公司在審核理賠案件會以"電話"來通知，

這種方式有時候雖然快速、方便，但往往可能會模糊爭執點，

最基本可以要求保險公司發出理賠照會通知單，如舉例圖片。

如同今天在line上留言給我的情況，

保險公司說「帶病投保，所以不理賠」，

對於一般的消費者、保戶已經會搞不清楚狀況，

有可能最後的理賠結果被牽著鼻子走。

與客戶確認保險公司的初步主張，是說在投保前有存在心臟病的病史，

所以這次因車禍提出理賠申請，目前內部傾向不理賠，

因此，這次的"帶病投保"在這次的申請理賠可能會出現兩個狀況，

一、解除契約；二、已在疾病

解除契約

通常提到帶病投保，通常會與投保前的告知義務有密切的關聯性，

告知義務的相關規定是寫在保險法第64條，

如果爸爸在投保前的確有心臟病相關病史沒有告知，

有可能踩到保險法第64條的紅線，的確會被解除契約且不退還保費，

但若能提出適當的主張，那麼保險公司解除契約就是沒有理由。

已在疾病

另一個被保險公司主張帶病投保不予理賠的原因，就是保前疾病

但這個保前疾病要看是屬於「已治癒」或是「已在治療中」，

一般來說，已在治療中的疾病會受到保險法第127條的限制，

反觀已治癒的疾病，若能提出相關醫學的證明已經無需治療，

在保險學理上的看法，就與保險法第127條無關聯。

大概釐清『保前疾病』對於契約或是理賠結果的影響，

那麼就回頭來看客戶這次所碰到的問題，

保險公司的理賠人員所說帶病投保，個人認為應是已在疾病的爭執，

不過從契約法理及保險法的規定來看，

這次保險公司主張未告知事項與這次發生的意外事故應是毫無關連性

因為診斷書明確寫到"外傷性"，要說與疾病有相當因果關係不予理賠，

除非保險公司有其他的主張，僅就這主張而拒賠就變得蠻牽強。

當碰到理賠爭議時，保險公司提出主張來抗辯，

若能雙方可以透過電話溝通或是業務員收到的照會單來解決是最好，

可惜不是每個案件都能以這種方式順利解決的，

一旦雙方有各自主張的爭執點時，最好的方式就是以「書面通知」，

因為主管機關要求保險公司必須落實拒賠處理原則的規定，

在之前的文章，也有大概提到保險公司對拒賠或解約案件的處理原則，

未來當申請理賠時，對於保險公司的主張有爭執或是感到無理時，

記得這個處理原則，請保險公司出具書面來說明，

至於這件的理賠案件的後續，之後有個進展或是結果時會再與各位分享。

建議閱讀  【保險公司對理賠申請項目的爭執，要如何維護權益呢?】

以上討論案件狀況大多屬於個案處理，非明確通案做法，

對於文章內容有任何不清楚的地方，或是有其他保險問題、理賠爭議，

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