隨著醫療技術的進步,讓醫療費用持續成長、墊高,
為了這逐漸升高的費用,大多人會轉向投保醫療保險來轉嫁醫療風險,
透過實支實付醫療險能真正填補醫療花費,
搭配雙、三實支來說,保經公司的業務員來說並不是多大的問題,
但是部分單一保險公司業務員,極可能因自家商品的限制無法補強。
以副本收據的依據 |
在單一保險公司的時候,常聽到實支實付醫療險就只能理賠一份,
如果聽到投保雙實支實付醫療,大多會說這是違法,但是這樣嗎!?
相信不少要保書上,會有關於被保險人投保史的詢問事項,
這將影響在申請實支實付醫療險理賠時需附上的收據問題,
在投保時務必留意該事項詢問。
勾是、勾否 有甚麼影響? |
一、當要保書上這項投保史的詢問,最大影響是收據副本問題,
在投保時已經投保同業實支實付勾選,勾選了「是」:
A保險公司也願意承保,縱使別家保險公司已經理賠了,
那還是能以副本收據向A保險公司來申請理賠;
二、反觀,在投保已經投保同業實支實付,勾了「否」未告知:
當已經獲得別家保險公司的理賠後,
A保險公司是改用"日額"的方式來理賠,
或者以醫療收據向A保險公司申請實支實付的理賠,
就變成只能擇一來申請。
在人身保險商品審查應注意事項有相關的規定,
雖然不論是正本或副本收據,其實證據力都是相同的。
三、甚至有保險公司在要保書完全沒有詢問被保險人的投保史,
這就代表可以直接以副本收據來申請。
實支實付醫療險給付項目 |
簡單的說醫療險分為「日額給付型」及「實支實付型」,
前者為投保金額乘上實際住院天數,理賠計算較為簡單;
後者則是依據醫療收據,在限額內理賠健保不給付的部分費用。
以台灣的實支實付醫療險,是屬於分項限制的醫療險種,
主要理賠項目如下:
一、住院病房費限額: 含升等病房費差額、膳食費、護理費等項目;
二、住院醫療費用限額:醫生指示用藥(註一)、血液、掛號費/證明文件、
往來醫院救護車費、
超過全民健保給付之住院醫療費用(註二);
三、手術費用保險金限額:以手術費來核付(註三)。
註一 有家保險公司的條款是明確寫在醫院使用之藥品,
之前有處理過一件理賠出院用藥的理賠爭議,要特別留意。
註二 實支實付型醫療險分為:列舉式及概括式兩種條款寫法。
註三 有少數實支實付醫療險, 是以手術費及手術相關醫療費用核付;
在實際的醫療收據上,"手術費"大多由健保給付了,
以個人辦理理賠的經驗上,尚未在收據上看到手術費有收費。
總結 |
記得在投保時,向保險公司說已有投保同業的實支實付,
且保險公司願意承保,就不會擔心無法用副本醫療收據來申請,
至今仍有傳聞實支實付醫療險即將取消副本,
但目前實務作業,仍可投保兩張醫療實支實付險,
不過有部分保險公司,已經有同業家數的限制(大多以三家為限)。
目前搭配雙實支實付的考量,應從兩張實支的條款內容互補性來選擇,
如:A家的實支有手術定義的限制,
那B家實支就要挑選手術定義有利被保險人的寫法來互補;
或是A家的實支條款是以列舉式寫法,B家就要以概括式寫法來搭配。
另一方面回到保險學理來看,
「醫療費用」應屬能以金錢計算出來的損失,應是適用損害填補原則,
未來保險法修法,在複保險新增第38條之1,
因同一件保險事故,申請多張保實支實付險的理賠,
而各家理賠金額合計超過醫療費用,
此時適用保險法第38條善意複保險的規定,
各家保險公司僅需就投保金額按「比例分擔」。
更簡單的說,一旦修法完成後,若投保多張實支實付醫療險,
其最高理賠金額就以實際醫療支出費用為限,
貫徹損害保險之損害填補原則,那多投保的實支實付就會變成浪費保費,
醫療險的未來規劃趨勢,應以有自負額的實支實付,採縱向搭配。
延伸閱讀:如何正確搭配,多張實支實付醫療險
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