U保u保庇-保險零八零

這幾天在FB上面，

有看到某一討論保險的社團出現一篇理賠爭議的案情，

初步看了內容後大概可以猜想到，

該保戶與保險公司間發生了甚麼理賠爭議，

保戶因長期接受椎間盤的治療，

而保險公司想以理賠次數限制來減輕理賠責任，

在這篇內容，沒有看到"診斷書"及"該保險公司正式理賠通知單"，

該保戶是否真的遭受保險人不合理的對待，仍不太清楚，

不過有些契約法理及保險觀念可以跟各位聊聊。

一、保險契約當事人為要保人及保險公司，當保險契約成立時，

要保人有交付保險費的義務，

保險人有因保險事故的發生給付保險金的保險責任，

雖然有準時繳保險費，但理賠跟繳保險費其實是沒有關係的。

二、如開頭圖片的內容所示，

若採用椎間盤突出的治療方式是「 高頻熱凝療法(註) 」,

當是符合保險契約承保範圍內時，保險人依約應給付保險金，

除非保險人有在條款上載明清楚承保範圍、保險金給付條、次數，

不然保險人是不得擅自減免應負起的保險責任。

註: 高頻熱凝療法相較外科手術而言，

其安全性較高，屬於保守性治療方式之一，

故臨床實務上會應用於慢性背痛之病患，包括椎間盤突出引起的背痛。

就首次實施高頻熱凝療法之病患，其效果至少需維持 6 個月以上，

足資證明此種治療為有效方式，故每次治療時間至少須間隔半年以上。

另外，高頻熱凝療法屬門診手術，實施過程僅需局部麻醉，

過程約 30 分鐘，治療完成後，

留院觀察 30 至 60 分鐘後即可返家，不需住院治療。

評議字號  107年評字第001812號

三、對於高頻熱凝療法的看法，它是屬於「門診手術」，

通常住院的必要性是大幅降低，若接受這治療仍有住院的事實，

保險公司大多會以"非必要住院"來當作一個拒絕理賠的理由，

目前法院判決對於高頻熱凝療法是否要住院，大多是採否定見解，

但住院到底是誰說的算，主治醫生還是由客觀的醫學常理來認定?

這目前來說，的確還是一個認定的爭議。

延伸閱讀: "住院"，誰說得算?

圖片出處:網路來源

能不能理賠，要看保險事故否符合契約承保範圍，

這時候就能先透過「涵攝」來做判斷，

若有符合那應以契約內容來給付；

若不符合那就要判斷有無其他方法來達成；

有時候保險公司以同意書或是批註書來協調時，不見得是一件壞事，

適情況來評估做出最適合的決定。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。