U保u保庇-保險零八零

這兩天接到詢問者的電話，提到近年來常出現的理賠爭議，

產險公司銷售的傷害險，其中附加的傷害醫療限額保險的理賠問題，

詢問者日前因為嚴重摔傷到中醫診所去接受兩個月的治療，

中醫診所的醫生開出自費貼布回家自行貼紮，達到持續性的治療，

治療一段時間後，詢問者向A產險公司提出傷害險醫療的理賠申請，

不料A產險公司告知，關於自費部分需要打七折來核付，

詢問者不知道該如何處理，因此來電向我詢問建議及適當的做法。

是否能申請理賠 ?  能賠多少保險金 ?  

其實，這些理賠依據都是寫在契約條款裡面，

在傷害醫療限額的部分，

有部分保險公司在條款偷加了對被保險人不利的文字，

無法達到一般消費者對於投保商業保險來彌補健保不足部分的真正用意。

延伸閱讀  傷害醫療保險的條款陷阱

請詢問者提供與A產險公司簽訂的保險契約條款，(如下圖)

關於實際支出費用會打折的規定，已經以紅色框框標示起來，

看完之後，只有一個想法，A產險公司有損要/被保險人的權益，

有損經營保險業務的專業，應該要向主管機關好好申訴一下。

A產險公司提到自費要打七折來給付，

照契約內容來看是沒有任何依據的，

依雙方所簽定的保險契約來看，產險公司要主張實際費用打折的情況，

要符合"非以健保身分就醫"或是"到不在健保配合的醫院/診所"才能打折，

並不是只要自費就通通能打折，保險公司是不能過於解釋條款文字。

再者，傷害醫療限額的給付，是以超過健保部分的實際醫療費用來給付，

雖然本件的自費藥膏貼布不在健保給付範圍內，點選全民健康保險法第51條，

但契約條款的寫法並沒有將"非健保給付範圍的醫療費用"排除，

既然如此，那就屬於保險公司應負起的保險責任，

不能擅自減免應負的金額。

延伸閱讀 假牙一顆內規5000元核付，這不合理。

如同開頭提到，

部分產險公司已經在條款上偷偷增加對被保險人不利的文字，

雖然條款是有明文寫出，是未經全民健康保分攤的部分就打七折給付，

然而保險契約是私契約，講求的就是契約自由，

但這條款約定是顯失公平的，應是能主張保險法令部分約款無效。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。