U保u保庇-保險零八零

前一段時間，客戶小孩因為燒燙傷狀況在門診治療，

客戶打電話詢問我，醫生建議使用燒燙傷藥膏讓傷口癒合狀況會比較好，

這條藥膏需自費近2000元，那孩子投保的傷害醫療實支實付可以理賠嗎?

在電話那頭的我聽到客戶描述後，

回覆客戶「適量的藥膏數量是沒問題，

之後再請醫生將建議使用自費藥膏的需要性寫在診斷書上。」

不過等拿到診斷書時，發現上面沒寫到建議使用自費藥膏的需要性，

這時候心想，看起來應該會遇到保險公司刻意爭執(刁難)的結果。

備齊診斷書、收據正本及其他應檢附文件後，向保險公司提出理賠申請，

過了一段時間，收到保險公司的理賠核付通知，

但理賠金額果然少了自費藥膏的費用，

打電話向跟理賠承辦人員詢問，承辦人員回覆，

因為在診斷書上沒有看到"醫生建議使用自費藥膏"等文字，

無法認定藥膏是由醫生建議，

認為是保戶自行到其他藥局購買是屬非必要的用藥是不在給付範圍內，

要申請這藥膏的費用，要請保戶再請醫生在診斷書或是收據上備註清楚。

先以電話中了解後，並寫了一張申訴主張向表示兩點主張:

一、按提供的醫療收據當中，購買藥膏與回診收據為同一天，

且購買藥膏的收據上的印章也是同一診所，足可證明購買藥膏的需要性，

非屬理賠承辦人員所稱，是由保戶自行到其他診所購買，

無須再請醫生在診斷書或收據上備註，增加要/被保險人無謂的負擔。

二、再按依照傷害醫療保險附約的契約條款，

無規定使用藥品應在診斷書上敘述或備註，

並沒有像實支實付型醫療險或手術險，有約定要申請手術保險金時，

應在診斷書上註明手術及其手術位置，

況且保險公司對於保險事故之理賠申請，本就可以進行理賠調查，

對於理賠申請有疑義時，能透過受益人的同意授權來調閱相關病歷，

要以沒有在診斷書上沒有醫生註記就不予理賠，

來減免或免除保險公司應調查或是保險理賠的責任，這實在說不過去。

就上述兩點向該承辦人員反應，

保險公司應依照契約內容來給付傷害醫療保險金。

最後，保險公司收到申訴主張後願意給付這條自費燙傷藥膏，

但請要/被保險人簽一張協議書，至於這張協議書簽或是不簽，

則是另一件事情的討論，從保戶跟保險公司端的考量不同，

但還是建議保戶簽回保險公司，考量到孩子的燒燙傷的治療已經結束，

再者，這協議書內容對於被保險人未來的權益並無實質影響，

然而保險公司也是要一個臺階下，

能協助保戶拿到應理賠的金額比較重要，也讓雙方都有一個接受的結果。

這件理賠的金額不高，是一件很常見燒燙傷的治療狀況，

保戶使用的自費藥膏數量相當合理，實在想不懂這家保險公司為何爭執，

更重要的是，保戶對於『保險』的信任度多少會受到影響，

在與保戶溝通時，曾聽到保戶說了這一段話:

『今天要理賠金額也不是多高，這保險公司會不會太囉嗦、太麻煩了』

聽到這話，如果今天換成是我，難免對保險公司會感到些許的失望，

身為保單經手人的我，跟保戶說這件理賠我會替您處理好，請您放心。

關於醫生建議使用自費藥膏的部分，有沒有需要寫在診斷書呢?

依照個人經手處理過的理賠經驗，通常寫在診斷書上的建議或是情況，

大多理賠人員對其診斷書所描述的事情，會主觀認為它是有必要性的，

所以，若有碰到有需要購買甚麼自費藥品、醫療用品等情況，

都會請保戶跟主治醫生說，將有需要、必要的建議寫在診斷書上，

儘量讓理賠承辦人員能清楚理解，這是出自於"主治醫生的建議。"

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。