U保u保庇-保險零八零

最近看到一篇評議中心的理賠案例，

評議決定書 108年評字第000784號

看完了該評議案例的內容，得到一個心得，

實支實付醫療保險主要是轉嫁健保不給付的自費項目，

該評議案例的被保險人，卻是過於濫用療實支實付醫療保險，

被保險人因為A疾病住院五天，但跟保險公司申請保險理賠時，

卻將無關A疾病住院治療的自費藥品一併申請，

坦白說，這些自費藥品本就是屬於非治療A疾病的必要性，

保險公司本就無須負擔那些非必要治療的理賠，這是相當正確。

看完這個評議案例後，讓我回想到，

我剛踏入保險業才一年多的時間，第一件的保險理賠爭議，

是一件關於糖尿病的理賠爭議，是一件與離院用藥有關的理賠爭議。

我幫忙的這起理賠爭議處理，其事情發生經過說明簡短如下:

有一名幼童，從小因為確診為第一型糖尿病的關係，

需要終身施打胰島素，醫生也建議該幼童裝設胰島素幫浦，

另一方面，該幼童在確診前已投保某保險公司的醫療險(有附加實支實付)，

沒有保險法64條違反告知的問題，僅是保險公司對於理賠金額的認定，

由於有裝設胰島素幫浦的關係，約隔半年時間要由外島回來台灣住院觀察，

每一次住院花費大概為5、6萬元，其中也有包含離院可自行施打的胰島素，

前幾次的理賠申請，保險公司最後的核付金額如實際醫療花費來給付，

但在某一次的理賠，保險公司主張離院攜帶的胰島素不是在醫院使用，

不在這張實支實付醫療險的承保範圍，不予給付，

當時該名幼童的爸爸在網路上與我聯絡，

聽完整件過程，我就決定幫忙這次的理賠爭議。

依照理賠爭議的處理，一開始先跟保險公司進行申訴，

但該保險公司主張兩點，對於當次申訴仍不願按照契約來給付。

一、自費用藥只理賠在醫院期間使用

保險公司第一點的主張就是實支實付醫療險是理賠在醫院所使用項目，

關於離院攜帶的藥品，本來就不在契約的承保範圍，

但該條款契約來看，就會有兩個解釋有疑義的問題。

1.住院期間內所產生的花費是否為限在醫院期間產生的花費 ?

2.關於住院期間的醫生指示用藥，是否限在醫院所使用的藥品 ?

對此，我在評議申請書內也有提出另一主張來對抗保險公司，

提供相關法院判決的看法來主張，再用更直接的說法就是，

契約條款是契約當事人雙方應盡的權利與義務，

既然保險公司如此的主張，請提出條款對其有約定的依據，

否則照保險法第54條第2項的規定，應採對被保險人有利為解釋原則，

況且契約條款出現解釋疑義的不利益，本就應由保險公司來承擔。

二、健保給付藥物的合理天數

另外保險公司主張，藥劑數量由主治醫師判斷且是有一定合理期間，

該期間通常約3至7天，最長也不超過14天，

而認為這件被保險人拿取70組的胰島素組，其數量超出常規因此拒賠；

對此，我則是主張「被保險人對於投保醫療保險的合理期待」，

隨著現在醫療技術的精進，部分治療行為能在住院期間經醫師開立處方後，

改由患者領取藥物或相關耗材，再由出院返家後自行服用或實行，

以達與住院治療疾病的同一目的，來進行持續性的治療，

這個因偶發性疾病的住院治療情形不同，對此風險的發生機率，

以保險公司的專業能力，應是比一般消費者更有控管風險的能力，

若此將類情形一律排除不屬在住院期間所發生的費用，

有違被保險人投保醫療保險的合理期待，實在不妥。

基於上述兩點主張，雖然跟保險公司申訴後沒有結果，

但透過評議申請，讓這件理賠爭議有了對被保險人有利的結果。

藉此來思考，如果這件是限制在醫院期間用藥的條款寫法，

結果是不是就會變得不一樣了 ?

當初這件理賠爭議會答應幫忙，一方面講求的契約正義，

看了契約內容，保險公司本就應依契約約定來給付應給付的保險金，

另一方面，這件保險契約的被保險人發病時尚未滿一歲，

而第一型糖尿病更是需要終身施打藥劑，

每隔半年就需要住院一次，倘若失去了這張保險契約的保障，

對於被保險人的家庭來說，這筆醫療費用其實也是一筆不小負擔，

決定透過評議制度來維護被保險人的合理權益，

這也正是我從事保險業的動力之一。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。