U保u保庇-保險零八零

最近看了一篇法院判決，是關於傷害險身故保險金的理賠爭議，

是一名曾因精神疾病住院的被保險人，在某日因不慎從高處墜樓後身故，

之後被保險人家屬向保險公司申請傷害險的身故保險金，

但保險公司主張該起保險事故是因為被保險人的故意行為，

是屬於契約的除外責任而拒賠，雙方因此上法院打官司。

之前，對於傷害險的除外責任-故意行為寫了一篇文章，

建議閱讀  傷害險除外責任-故意行為 。

有提到關於傷害險的理賠，契約當事人各自應起的舉證責任，

因為「舉證責任」是會影響訴訟結果的重要關鍵，

因為"舉證責任之所在，敗訴之所在"，而這起理賠爭議打了兩審，

第一、二審的訴訟結果卻是大翻轉，讓我們來看一、二審法官的見解。

第一審的部分

被保險人在有投保向某保險公司的傷害險，某天因從高處墜樓而身故，

被保險人的家屬為受益人，向保險公司申請傷害險的理賠，

保險公司先以相驗報告上死亡原因為"不詳"而拒絕理賠，

並其主張無法確定被保險人是因意外墜樓。

換言之，保險公司將這起高處墜樓是不符合傷害險的承保範圍，

第一審法官接受了保險公司的主張，

認為受益人沒有善盡關於保險事故的發生盡應負的舉證責任，

因此，第一審判受益人敗訴。

第二審的部分

受益人提起上訴，主張保險公司本就應依約來給付保險金；

保險公司則是主張受益人未舉證當人被保險人

是否因精神疾病的影響達喪失自由意志程度導致從高處意外墜樓，

並以被保險人墜樓起點的高度、墜落終點的水平距離等數據來主張，

被保險人並非意外墜樓，保險公司無須依約來給付保險金；

用更簡單的口語來解釋，這起理賠爭議上訴到二審時，

受益人是主張從高處墜樓為符合外來性、突發性，

已經盡舉證責任，保險公司本就應依約來給付保險金；

保險公司另再主張被保險人自高處墜樓是屬被保險人的故意行為，

屬於除外責任不用理賠。

二審法官認為，保險公司要主張被保險人是故意行為而不理賠，

應由保險公司抗辯被保險人故意自殺死亡非屬意外事故負起舉證責任，

再者，雖然被保險人曾罹患過精神疾病，但精神疾病不會導致死亡，

未必與墜樓死亡結果有相當因果關係，

保險公司辯稱被保險人是故意自殺死亡，但未舉證以實其說，

就不能排除被保險人墜樓是不符合傷害險承保範圍，

因此，受益人主張被保險人的墜樓是意外事故應為可採，

這就代表保險公司舉證不出來是屬故意行為，那就應依約理賠。

另外二審法官在判決文中有提到、說明，

在一審時，保險公司主張相驗報告書上為"不詳"，

被保險人沒有證明這起墜樓是符合意外事故，

判決文寫到:

"被保險人是否有自殺故意而跳下或因精神疾病或其他因素而意外失足，

在現在跡證無法判斷其心理狀態，故僅能認死亡方式為不詳。"

從內部公文，檢察官沒有敘明被保險人是故意自殺的理由及證據，

不足以據此認定被保險人是屬於故意自殺。

從一、二審的判決結果得到一個心得，

傷害保險所承保的範圍，

因意外傷害事故導致的失能或是死亡，保險公司依約給付保險金，

而意外傷害事故是指非由疾病引起之外來突發事故，

在保險學說上，意外事故包括"外來性、突發性、非自願性"三要素，

應由被保險人或受益人負責外來性、突發性的舉證責任，

關於非自願性的字義解釋，從反面來看就是代表"故意行為"，

這是傷害保險的除外責任事項，如果保險公司要主張除外責任不賠，

則是要由保險公司負起舉證責任，

因為保險公司相較於被保險人有更高的舉證能力，

況且，以傷害險來說，故意行為的主張對保險公司本就有利，

為了公平起見，依據民事訴訟法第277條的但書規定，

應由保險公司來舉證保險事故是「故意」所導致，

不應該是由被保險人、受益人來舉證。

另一個討論

被保險人因精神疾病而自高樓墜樓身故，是否為意外事故，

部分判決認為是屬意外事故，

因為上述情況，使被保險人真正身故的原因為墜樓並非精神疾病，

而墜樓是否出自於被保險人的故意行為，

要從精神疾病對於被保險人自由意思的影響程度來討論，

因為，故意行為是對結果不是對原因而言。