U保u保庇-保險零八零

前幾天又看到一篇法院的判決，是在討論癌症存在的時間點，

這判決的案情與與上篇文章的發展過程類似，

建議閱讀  疾病何時發生、何時確診，醫療理賠會差很多。

不過今天討論的判決結果，是對保險公司有利的。

這件理賠爭議的發生過程，在此簡短的敘述一下，

被保險人 A 在106年9月9日向保險公司投保醫療險，

投保內容包含無等待期的實支實付醫療險及重大傷病險，

於106年9月21日至同年10月9日住院，共住院19日，

之後被保險人A 確診罹患下咽惡性腫瘤向保險公司申請保險理賠，

直到保險公司在同年12月，回函主張從被保險人A的病徵、症狀來看，

該腫瘤是在投保前就已經存在而拒絕理賠。

被保險人A則是主張，在投保前沒有相關腫瘤的就醫紀錄，

保險公司就應該依契約內容依約來理賠，

第一審的法官認同被保險人A的主張，從前揭病歷資料及診斷證明書，

無法證明被保險人A在投保時已罹患下咽惡性腫瘤，就判保險公司敗訴。

保險公司不服提出上訴，主張被保險人A在投保時已有外表可見的病徵，

被保險人在就診時也向主治醫生描述未就醫前不舒服的症狀，

就算當時不知道罹患是甚麼疾病，

但客觀上對於該病徵的症狀是無法說都不知道，

要求保險公司依約理賠是沒有理由的，

保險公司上訴主張及理由被二審的法官接受，

認為雖然被保險人在訂立保險契約時僅有少數的就診紀錄，

但依照病歷上的主訴及病徵描述來看，

住院時已可在頸部觸摸到10公分大小之腫瘤，同時也有呼吸困難的症狀，

雖然在填寫要保書的當下是沒有確診，但上述明顯可知外觀之病徵，

認定在投保生效前就已進入癌病末期，

對於106年9月9日前就該疾病已有外表可見之徵象，

在客觀上沒辦法再說不知道，認定這腫瘤在投保前就已經存在，

認為這腫瘤不是本件保險契約所承保的疾病，

判保險公司無須負起賠償責任，且被上訴人(被保險人)不得上訴。

裁判字號：

臺灣雲林地方法院 107 年保險字第 1 號民事判決

臺灣高等法院 臺南分院 108 年保險上易字第 3 號民事判決

看完這兩篇判決之後，對於「癌症」何時存在，保險公司特別會爭執，

因為癌症不太會有急性症狀的發展，

不會在短時間(指數日)就有嚴重的病況、病徵發生，

如果在投保契約之後在短期間申請理賠，

保險公司會先以保險法127條先來主張抗辯，在投保前已發生而拒絕理賠。

另外在這篇判決文中也有提到，引述部分內容如下:

『所以12天之內，依據臨床經驗判斷，

不可能短時間內從癌前病變直接跳到癌症，

就算有也是下咽癌的初期，也就是第一期開始，

再經數週到數月間進展成下咽癌晚期也就是第三期甚至第四期。』

另外一個部分，這件保險契約的經手業務員，

在簽訂契約時是否已經有看見被保險人左邊頸部已經腫塊呢?

或者是未親見被保險人在要保文件上親自簽名，

畢竟保險業務員是第一線核保人員，

第一時間應是替同一共同危險的團體做好篩選，

如果在訂立契約時業務員有過失，有可能會被客戶或是保險公司求償。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。