U保u保庇-保險零八零

這段時間有網友留言詢問，關於住院必要性認定的理賠爭議，

一件是因僵直性脊椎炎，主治醫生安排住院注射「生物製劑」；

另外一件則是小朋友因生長遲滯，被安排住院來注射「生長激素」，

而這兩件的理賠案件，前件的保險公司以"非必要性住院"而拒賠；

後件的保險公司也認為這屬於非必要性住院，

但願意融通理賠一次並要求簽回日後不再理賠的同意書，

這次的理賠申請才能順利給付，面對這樣子的理賠現況，

兩家保險公司的處理結果是否有理由呢?

醫療保險的承保範圍因條款約定的疾病或傷害住院診療時，

保險公司依契約約定來給付保險金；

而條款所約定的「住院」是指經醫師診斷疾病或傷害必須入住醫院，

且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。

雖然從條款字義來看應該已經是很明確的文字意思，

但實務上，保戶與保險公司之間的理賠爭議卻是不斷發生，

因為『住院』誰說得算，各自有各自的主張，

是主治醫生說得就算? 還是保險公司以相同專科醫生對病況來判斷呢?

這個對契約當事人都會有爭議，其完整的論述請閱讀之前文章。

建議閱讀  "住院"，誰說得算? (108.02.21 更新)

回到這次所接觸到的兩件理賠爭議案件的過程:

一、僵直性脊椎炎案

因為確診為僵直性脊椎炎而必須施打藥物來緩和疼痛狀況，

但施打第一線用藥發現效果沒有好轉，

主治醫生建議住院來施打第二線用藥-生物製劑(可善挺)，

預計每兩週施打一次，一次打兩針，

不過這第二線用藥不在健保的給付範圍，是需要患者全額自費，

在第一次住院施打藥物的理賠，保險公司依約來給付保險金，

但要在申請第二次住院施打藥物的理賠時，

保險公司以這屬於非必要性住院而拒賠。

二、施打生長激素案:

另一網友來信詢問，被保險人(小朋友)因生長遲滯的關係，

主治醫生也是建議住院來施打生長激素，之後向兩家保險公司申請理賠，

一家依約定給付無爭執；另一家保險公司卻要求簽立同意書才願意理賠。

說真的，這兩件理賠爭議案件都是在討論「住院必要性」，

因為醫療險是以"必須入住醫院接受診療"為理賠要件之一，

就要回到該疾病的病況是否有需要達到"必須入住醫院"的程度，

如果有，那就代表是符合醫療保險的承保範圍，

保險公司就要依照契約的約定來給付保險金，

讓被保險人可以透過保險來填補實際醫療費用。

僵直性脊椎炎案:

這起僵直性脊椎炎所住院施打的『可善挺』，

網友主張是主治醫生基於專業判斷來建議住院治療；

而保險公司主張該藥物"可皮下注射"，本就無住院的必要而拒賠，

網友收到保險公司的拒賠函文後留言來詢問，

個人則主張，保險公司不能單以藥物使用說明書上記載即單方面認定，

應就該病況的治療是否有為一般醫學常規之情況，

若有，保險公司才可以拒賠。

不過一方面重新檢視該被保險人當次住院施打藥物的病歷，

發現在施打完成後，身體並無其它不適或是過敏的症狀，

這時候要支持有住院必要性的主張會感到較為薄弱些，

從被保險人對保險契約的合理期待性，

要求保險公司依約給付或是來補償，

替這名網友向評議中心提起評議，並寫了一張申訴函，

由於評議中心剛在審理，過些時間會再更新評議的結果。

不過法院對於類似理賠爭議的看法並非像評議中心一面倒，

部分法官認為符合條款所約定的要件，即可認為已符合保單所承保的範圍，

保險公司就必須依約來給付保險金。

裁判字號：

柳營簡易庭 99 年營保險小字第 2 號民事判決

南投簡易庭(含埔里) 103 年投保險簡字第 3 號民事判決

生長激素案:

當初收到詢問時，查詢關於"施打生長激素"有關的理賠案件，

在評議中心搜索到的評議案例，是對被保險人不利的結果，

取該評議案例最重要的兩句話:

『在個案接受初次投藥時為監測藥物不良反應，

可安排住院觀察及採取必要處置。；

一般確認無嚴重藥物不良反應後，則以返家自行施打。 』

但看到這兩句話，大概能清楚保險公司對相關理賠如何處理，

同時也能知道評議中心對於相關爭議的看法，這會有不小影響。

評議字號  108年評字第001161號

這兩件理賠爭議的案件，閱讀相關資料(如:醫學、評議、法院判決)，

得出一個自己的心得，必要性住院的理賠爭議未來應該會越來越多，

隨著醫學環境的變化，治療方式可能會逐漸變以注射藥物的方法取代，

但在醫學上的治療方式可能有門診或是住院施打，

在門診施打是不是符合醫療保險的門診手術 ?

以住院施打是不是符合醫療保險所謂的住院 ?

總是困擾一般購買保險的被保險人。

評議中心與法院的看法也都不同，以評議中心的案例來看，

當被保險人因為某疾病而要住院施打藥物，

通常對於要觀察藥物有無不良反應的住院安排，是屬合理，

如果經由一、兩次住院施打該藥物後，

若在病歷上並無過敏或是其他不適應症狀時，

要再以住院注射藥物來申請理賠，

保險公司就可能以非必要的住院來處理。

雖然法院訴訟是以條款如何約定為判斷，但對於一般保戶來說，

訴訟這條路所需要花費的時間與精神，更是難以將它具體量化，

個人認為不論是以評議管道或者是訴訟方式來爭取權益，

契約法理都是不能缺少的部分，要知道如何抗辯與主張更是重要。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。