U保u保庇-保險零八零

前一、兩個星期，在粉絲專頁收到一名網友的留言詢問，

其詢問內容是關於一則契約招攬時的告知義務爭議，

整件事情的發生經過如下:

網友與單一保險公司的業務員購買一張終身失能險附加醫療險，

但在投保沒多久後，該網友就因為『椎間盤突出』的病史去開刀，

之後向保險公司申請理賠，但最後卻是最不想碰到的結果，

面對這種不利的情況，保戶變成屬於弱勢的一方，有辦法替自己主張嗎?

要處理一件保險契約的爭議處理，

一定要了解、知道整件事情的發生過程，

以個人經驗與處理事情的經驗，會分成兩個部份來觀察:

一、保戶部分

這部分要確認保戶手上的保險單，才能知道招攬過程有沒有甚麼狀況，

例如:要保書填寫、告知事項部分是否據實填寫、

甚至是否有因為某原因而有加費或是除外承保等情況。

二、保險公司的主張

不論是核保決定或是理賠爭議，保險公司都應該要有正式文件來通知，

這樣子才知道保險公司所爭執事項，避免與保險公司攻防過程模糊焦點，

關於這件招攬爭議，可以從以下兩點來討論這張保單的效力問題:

爭議點一 告知義務的受領權

由對話存圖來看，網友在招攬過程中有口頭告知業務員，

但業務員並沒有將網友所告知事項據實填寫在要保書上。

一般來說，在訂立契約時，要/被保險人對要保書的詢問應據實說明，

並且親自在要保書上的簽名欄位親自簽名，

但實際上，要/被保險人僅在該簽名的欄位簽名，

大多對於告知事項欄位並非親自勾選，

這不確實的『習慣』卻是會造成不小的困擾。

以本件招攬爭議來看，在投保時已經將存在的體況告知業務員，

但業務員沒有據實填寫在要保書上，這日後可能衍生出的契約爭議，

最嚴重的情況，被保險公司以未誠實告知而被解除契約，

這對契約不利益的結果，要被保戶自行承擔，這顯為不公平。

至於該如何證明，該名網友已經跟保險業務員說明，

從對話內容已經可以證明該業務員有過失，

因為，業務員回覆「當初您怎麼跟我說，我就怎麼跟公司說。」

但是在要保書的告知事項部分，卻是沒有填寫任何的告知事項，

這業務員就可能會受到保險業務員管理規則的懲處-停止招攬。

在法院通說的見解來看，當今天被保險人在填寫要保書的當下，

將體況口頭告知單一保險公司的業務員，

這樣子就等同於保險公司已經知道該體況的存在，

保險公司就不能再以被保險人未據實告知而可以主張解除契約。

因為單一保險公司的業務員是所屬公司的使用人，

告知單一保險公司的業務員等同告知保險公司，

而保險法僅限制保險人詢問方式要以書面來詢問，

但未限制要保人告知方式只能用書面來回答。

判決字號  最高法院 85 年台上字第 179 號民事判決

爭議點二 保險公司行使契約解除權的時間

上點提到的主張是基於民法上的主張，這對一般善良的投保人來說，

要懂得以法律上相關的規定來主張相當困難，

因此，回頭以契約效力有關的主張來看，保險公司也已經失去契約解除權。

重新整理這份契約從招攬到理賠、爭議的時間點如下列出:

在108年5月，向保險公司投保這份保險契約；

在108年9月中，因椎間盤問題去手術開刀；

在108年9月底，向保險公司申請理賠；

在108年10月初，將調閱病歷同意書簽回給保險公司；

在109年1月初，保險公司發出拒賠但不是解除契約的通知，

在109年3月，保險公司仍持續與保戶討論後續和解的條件。

依照保險法的規定，

關於保險公司行使契約解除權是有一定的時間限制，

畢竟這個解除權的威力相當大，倘若不加以限制，

可能會被保險公司擅自、任意或是濫行主張解除契約，

造成善良投保人的權益受到不利益的損害。

這個爭議案件，保險公司從收到調閱病歷同意書行文到醫院，

等收到醫院的回覆、回函，依照個人的經驗判斷，

保險公司最快應該在108年12月初，

最晚在今年109年的年初就知道網友有沒有未據實告知的事項，

而這個未告知事項是會影響到原本契約的承保結果，

保險公司必須在一定時間內就要向被保險人行使契約解除權，

如果超過時間而不行使，這個契約解除權的權利也就消失了，

所以，這件保險公司直到今年三月還沒有發出解除契約的通知，

這保險契約已經沒有被解除的問題了。

從民法、保險法的法理來看，這份保單已經沒有解除的問題，

或許是這個原因，保險公司並沒有直接以存證信函來解除契約，

以「退還已繳保費及全部開刀醫療費用，但要自行終止契約」的條件，

這總金額約為13萬元；而這名網友因已有體況的存在要保留這份保單，

保險公司的回覆，讓她相當猶豫不知道要怎麼回覆。

原先是建議該名被保險人，以上述法理的主張去保留這份保單，

最後被保險人經過幾天的考慮，擔心堅持保留這份保單，

如果日後要申請其他理賠而被刻意刁難，

同時也自述還有其他對這份保單不利的未爆彈，

網友最後決定答應保險公司的條件，願意自行終止這份保單，

個人與網友溝通過程中，對於網友的擔心，我能理解，

對此，尊重網友自己做出的決定，並且祝福開刀部位能儘早恢復。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。