昨天早上約在七點多的時候,看到臉書的新手爸媽社團訊息,
是詢問一起「剖腹產」的醫療保險理賠問題,如圖所示,
這則理賠詢問裡,個人認為有三個問題可以來討論,
至於會不會理賠,文章最後會有一個答案。
存在的可能問題 |
由於是在網路上詢問的問題,通常能掌握的資料不見得完整,
只能先透過已呈現、已知道、已列出的資訊來做初步的判斷,
個人看完這個問題,整理出三個方向來討論。
一、因前兩胎剖腹,第三胎剖腹這能申請理賠嗎?
這個問題仍是屬於很常見的詢問,『生產』本就會產生醫療花費,
一般來說少則二萬~四萬元,多則可能會達到十萬元以上的花費,
醫療保險所保障的範圍限於必要性的剖腹產情況,
當前胎生產時發現到沒有保險或者是無法填補醫療花費時,
通常會等到生產完時趕緊替自己補強實支實付型醫療險,
不過就會變成「前胎剖腹,後胎建議剖腹產」的情況,
在醫學有一定的醫療學理支撐後胎剖腹產的依據,
但這不屬於醫療保險裡除外事項中的特例情況,
診斷書上是這原因的話,保險公司拒賠也是屬於合理。
二、心律不整的核保
文中提到因為有心律不整,不過目前已經成立保單,
但不確定這名被保險人投保的時間點是在甚麼時候?
因為在投保過程中會有告知事項的問題,
告知事項(如:心律不整、是否懷孕等)是會影響到最後核保結果,
若是心律不整的情況,輕則加費承保、嚴重則會達到拒保,
若是懷孕不久後投保的情況,一般是以"當胎除外"的批註來承保,
如果保險公司知道上述情況在投保時沒有據實告知,
在一定時間內就可以行使權利來解除這張契約。
三、診斷書上的描述
一般來說,診斷書是證明有保險事故發生的證明文件,
醫生也會在診斷書上去描述病患當次就醫、治療的情況,
如同第一點的說明,通常醫療保險單承保的是「必要性剖腹產情況」,
所謂的必要性剖腹產情況,是指條款的除外責任列出的特例情況,
基本上要符合條款列出的特例情況才是符合保單的承保範圍,
保險公司要不予理賠則是要證明是不屬除外責任的特例事項,
通常在剖腹產的醫療險理賠,
也會比較常要求提供病歷、產前檢查門診紀錄查等醫療文件,
當不符合條款除外責任的特例事項時,保險公司會以拒賠核定,
至於診斷書原則上請醫生照實寫就好,不要過於干涉醫生的專業。
延伸閱讀 金管會保險局公文 保局(壽)字第10510929531號 函
個人心得 |
剖腹產的理賠是保戶常見、常詢問的問題之一,
有時候剖腹產要負擔的醫療費用不斐,從萬元至數十萬元都有可能,
記得,要符合契約條款列出的特例情況申請理賠,
縱使是「前胎剖腹造成子宮瘢痕,為避免子宮破裂,建議剖腹產」,
這在醫學上相當有力主張與依據,未必能按照契約內容來獲得保險金,
也要看保險公司的理賠態度及內部決策,是否願意從寬認定理賠,
若主張堅持以非除外責任的特例情況來拒賠,也是合理。
評議字號 : 102年評字第000182號
裁判字號 : 南投簡易庭(含埔里) 93 年投小字第 344 號民事判決
這件的理賠案件若是"嚴重心律不整"的情況,
附上專科醫生的證明,或許就有機會申請到保險金。
對於文章內容有任何不清楚的地方或是有其他保險問題,
都歡迎來信或是加入line@留言給我,謝謝您。
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