U保u保庇-保險零八零

在今年三、四月的時候，客戶問了一個關於保險理賠的問題給我，

從診斷書來看是去動了一個牙齒手術，要申請實支實付型醫療險的理賠，

可是這客戶當時投保的實支實付型醫療險，是屬於有手術限制的險種，

是以「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」來定義，

當初看到這起留言時，第一時間認為應是無法依約獲得保險金的給付，

與客戶通電話瞭解整個治療過程後，個人認為這應該有機會，

但要準備好相關資料來向保險公司溝通，

因為這一件，不是用一張理賠申請書就能順利結案的保險理賠。

在送出理賠申請書之前，有跟客戶說明這件的理賠應該不會很順利，

請客戶下次回診的時候，順便先準備病歷等相關醫療文件，

避免保險公司對承保範圍有所爭執時，要再花些時間跑去醫院一趟，

當送出理賠申請書後，果然收到保險公司的理賠通知，

與預想的結果一樣，「拒絕理賠」。

當收到拒賠通知函文之後，與負責這件理賠的保險公司的理賠人員討論，

仍要透過保險公司聯絡的事繫表來處理這次的拒賠案件，

把我認為的主張與依據，儘量詳細交代在這張事繫表裡面，

檢視客戶提供的資料來看，這次引起的原因非是因牙齒所致，

因此，這次治療的實際情況並非如診斷書上敘述的情況；

況且，相較於相同病況的醫學常規處理方式，

客戶這次所採取的方式是經由醫生專業判斷後所提出的建議，

這會有契約法理的討論看法，這在之前文章中已經有先寫出討論，

因此，個人認為這次治療的目的性應是符合契約承保單的範圍才是。

【建議閱讀  手術理賠個案-事前篇】

保險公司的理賠人員看到我寫出的事繫表之後，

通過一、兩次的電話討論後，對這起理賠件也不再過多爭執，

達成一個共識，算是順利解決完成這件理賠件。

在此，個人在處理這個理賠件時體會出一個心得，

記得在規劃醫療險種時，要挑選「條款寫法對被保險人有利」的險種，

當未來醫療環境進步時，讓手術技術不斷創新時，

至少會比採取狹義手術定義的醫療險種更跟得上醫學環境的進步。

【建議閱讀  條款解釋對理賠結果的重要性】

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