昨天晚上收到網友的詢問,關於一則小體況的投保問題,
看起來是擔心因有體況的發生來影響到投保時的核保,
是否會影響到核保結果,從內容來看原則上是不會有太大的影響,
但這會有履行告知義務的問題要多加留意,
不然在短時間內就可能被保險公司抓到小辮子。
先契約義務 |
網友這個問題,一開始就會有告知義務的問題,
然而告知義務在保險學理上,是屬於一個先契約的義務,
在契約還沒有生效之前就需要盡最大的可能來履行這個義務,
而網友在做腸胃鏡檢查的時間,應是有符合健康告知事項的詢問事項,
由於是去進行腸胃鏡的檢查,那就要先釐清是甚麼原因要去做檢查呢?
單純健康檢查進行腸胃鏡檢查並切除腸、胃息肉時就符合兩年的詢問;
因腸、胃部疾病的關係而進行腸胃鏡檢查,就可能是符合一年的詢問,
當有符合健康詢問,在核保過程中大多會準備病歷等相關文件給保險公司。
要保書填寫說明例示
至於在要保書上健康告知事項中「治療、診療或是用藥」是指什麼,
其實在要保書填寫說明例示裡面就有明確的說明,
從裏頭的說明可以知道,就算是今天僅是身體不適而去掛號問診,
其實就是符合健康告知的詢問,在投保時應該就需要善盡告知義務,
縱使是感冒去一般小兒科或是家醫科診所掛號,也應該如此。
理賠問題 |
該名網友也問到另一個理賠問題,類似息肉切除的理賠問題,
在訊息中有提到部分醫療花費,感覺起來像保險公司沒有理賠。
一般來說,保險公司對於息肉切除的理賠,大多不會有過多的爭執,
原則上會以門診手術當天的醫療費用來進行核付,
但看是不是是否以"健保身分"來進行息肉的切除,
如果是自費身份來進行,那保險公司會以非健保身份來打折理賠。
不過從這詢問留言中,個人對於"照心血管斷層"這個費用感到好奇,
因為從網路資料看,"心血管斷層掃描"大多用檢查心臟血管的狀況,
透過以非侵入性的方式,提供解析度更好的影像,
來評估心臟血管的狹窄與鈣化程度。心血管斷層的簡介
所以,看起來與腸胃鏡檢查切除息肉的處理並沒有太大的關聯性,
由此可知,這項的心血管檢查應該在做健康檢查時自行加選做的檢查,
不是以診治為醫療目的,當然就不在醫療保險的承保範圍,
保險公司不予理賠應屬合理。
個人心得 |
這個詢問的問題,其實點出來不少契約法理的問題,
從契約生效前的告知義務到後續的理賠問題,
如果在每個環節有出現一個小瑕疵,可能會影響契約所生的權利,
甚至可能會有被保險公司解除契約的風險,千萬不要輕忽!
最後,在投保時按照健康告知事項來據實說明即可,
記得,就是「有問有答」。
至於後續的理賠,要知道保險契約的承保範圍並非是包山包海,
要以治療目的性,有遭受保險事故的損害才有利益的填補,
單純為了檢查為目的是不在契約的承保範圍。
對於文章內容有任何不清楚的地方,或是有其他保險問題、理賠爭議,
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