U保u保庇-保險零八零

一直以來，「手術」這檔事情在醫療險的理賠爭議不斷，

個人認為這爭議不斷的主要原因是醫療技術越來越進步，

使得手術這件事情，在醫學上會不斷創新或是有突破性的重大進展，

讓術後的副作用、後遺症，甚至是風險性大幅度降低，

更是逐漸取代傳統手術療程。

每當有創新、進步的手術技術誕生時，往往會要負擔不小、昂貴的醫療費用，

為了能填補這醫療費用，不少消費者會選擇投保醫療保險來轉嫁或是填補，

但是這醫療保險的承保範圍能不能涵蓋到未來的新式手術或者是替代性手術療程，

此時要看看我們所投保的醫療保險，對於「手術定義」是如何約定了，

這篇文章將會透過兩個常見的理賠情況，來說明手術定義有多重要。

在工作的過程，不論是自己客戶要辦理理賠的時候，

或者是在收到網路上的詢問者的來信、留言，

對於要申請醫療險相關的理賠，我都會再三的確認手上醫療險保單的條款，

因為，保單(保險契約)是我們與保險公司所簽訂的一份契約，

而這份契約的當事人(要/被保險人/受益人、保險公司)，

應盡的權利、義務都會寫在這份契約的條款裏頭，

當發生保險事故時，要向保險公司申請理賠時，

原則上也是依據條款上的文字、給付內容來進行各項保險金的核算，

因此，「條款」在購買保險商品時要多加留意，況且它更是理賠的重要依據。

手術定義

一般來說，早期保單大多沒有定義甚麼是手術，

所以，才會有口耳相傳的麻醉、切開、縫合這三個要件來認定，

而現在醫療保單(醫療險或者是手術險)，在條款上大多有對手術做出定義，

如果沒有手術定義，也會在手術保險金的給付提到如何計算給付或是限制

對於條款的【手術定義】或者是給付條件等相關約定，大致上可以略分成三種:

一、不利被保險人的寫法，將手術定義健保支付標準2-2-7為手術；

二、較利被保險人的寫法，以條款的手術表為主，不在表上的手術採協議理賠；

三、條款沒有對手術沒有特別定義，但在手術保險金的給付說明，

特別約定是參考健保點數來換算或者是以健保支付標準的2-2-7為參考標準等。

以個人理賠過的經驗，第一種跟第三種是傾向對被保險人不利的寫法或是約定，

在理賠處理就是看我們進行的手術是不是符合支付標準的2-2-7，

如果不是條款約定的2-2-7手術，保險公司就會拒賠，

縱使要透過評議或是法院打訴訟來拚個輸贏，

抱歉，評議委員或是法官也是回到條款上來看，

我們提供、進行的醫療處置是不是符合條款的約定，

除非是有高度取代性的醫學處置行為，在有收取保費(對價關係)的情況下，

或許有一絲絲的翻盤，要保險公司付錢的機會。

第二種採協議理賠的約定，是對被保險人較有利，

不受限健保支付標準2-2-7的限制範圍，

不過雖然條款沒有特別對手術做出定義，

依照契約精神及法理來看，則是要回到醫療事實來認定，

來看我們所進行的醫療行為是不是屬於手術。

當我們進行的手術不是在條款裡頭手術表上的手術項目時，

大多會提到是以程度相當的手術來協議理賠，

雖然這個"程度相當"的認定也會參考健保支付標準2-2-7的手術項目

但實際上，這個協議理賠大多也是保險公司單方面的協議，

對於被保險人來說，很多時候會不知道保險公司是參考甚麼樣的手術來換算，

個人認為這也是保險公司在理賠審核、核付時，算是稍微隱晦的部分。

參考 金管會函釋程度相當的認定原則

一、碎波震石術

被保險人因「右側輸尿管結石，右側腎水腫」這原因

接受右側體外震波碎石手術治療，這次治療的收據如下。

一般保險公司對於手術認定最簡單認為就是看收據上有沒有手術費這金額，

因為在手術費這項目有到健保點數的申請，大多就會認為這是符合健保手術，

這次的碎波震石術手術，已經有評議案例認為是侵入性的手術，

照理來說這次的理賠應該不會有甚麼問題才是，

不過最後收到的拒賠文，其原因是這碎波震石術手術並非屬於2-2-7的手術，

既然不是2-2-7所列舉出的手術，那就不符合條款所約定的手術。拒賠函如下。

二、「病毒疣」原因接受雷射汽化手術

這是第二個案例如小標題所示，接受了雷射汽化手術，

客戶通知我，日前有因為這原因動了手術要申請理賠，

通話結束後，上網確認了一下關於病毒疣接受治療的方式，

的確在部分情況下是會用雷射氣化手術來進行治療，

不過客戶這次進行的雷射氣化手術是不在保單手術表的手術，

依照條款的約定，是會以程度相當的手術來進行協議，

等於是對被保險人較友善、較有利的條款寫法，

不管在醫療保障的規劃如何，至少建議要替自己投保這類有利條款的商品。

最後的初步理賠結果也出來了，的確是有給付手術保險金，

但不知道各位會覺得好奇時，這5%的認定是怎麼來的嗎?

這也是我一直不斷向這間保險公司理賠問詢問的事情，

如果未來有收到甚麼新消息，在與各位分享。

條款相當重要，要挑選對被保險人有利的條款；

當未來出現高度替代性的治療方式，

我們銷售的醫療險/手術險條款能不能跟上未來的理賠申請，

或者是能藉由契約精神或是契約法理來替被保險人找到一個有利解釋的主張。

另外，收據上面沒有出現手術費並不表示我們採取的醫療方式不是手術，

閱讀部分的評議及法院判決，對於"手術"的認定

除了探討是否為侵入性治療、是否有治療或是杜絕病灶之原因，

更重要的是，對於實質的手術認定還是離不開”麻醉、切開、縫合”這三要件。

最後，再次與各位提醒，

有關於"理賠"這件事情要辦得好，其實涵攝概念不能少，

至於如何判斷這項醫療行為或是處置是否為「手術」的判斷，

個人簡短彙整出一個步驟給各位參考:

首先要確認我們要申請理賠的醫療險種，條款對手術定義是如何?

之後將已經發生的事實(舉例大腸息肉切除)來與條款來對照，

若完全符合條款的要件就能順利申請；若不符合保險公司本就不用理賠，

但事實與條款約定的要件，若是有其一條件不符，就要再依照實際情況來討論。

對於上述內容有任何不清楚的地方，
或是有其他保險問題、理賠爭議，
歡迎隨時來信或是加入line@ 、 Telegram 留言給我，謝謝您。
Telegram : guardlife080

​​