前段時間在line@上面收到一則醫療理賠問題的詢問，
關於「正顎手術」的理賠出現了兩個問題，留言給我說該怎麼處理。
以下就是向我詢問的兩個問題:
一、理賠金額是打折給付；
二、保險公司要求提供正顎手術相關病歷。
碰到了這兩個問題，該如何處理及解釋呢?
| 事情經過及交代 |
在此先簡短交代這起理賠爭議的發生經過，
這名詢問者是一名醫院機構的從業人員，
享有醫院機構給予員工醫療費用減免的福利，
在108年06月向三家保險公司投保實支實付醫療險，
希望藉由多張實支實付醫療險來拉高醫療保障，
在今年09月動了「正顎手術」，出院後向這三家保險公司來申請理賠。
結果三家保險公司，僅有A保險公司依契約內容全額給付，
其餘兩家保險公司都有各自主張的問題，分別如下:
一、B保險公司主張因這正顎手術是屬非健保身分就醫要打65%來給付，
因詢問者是某間醫院的員工，在醫療費用能享有費用減免的優惠，
最後理賠金額是以減免後的費用來計算應給付的保險金。
二、C保險公司要求詢問者提供相關病歷，詢問者感覺到不合理，
認為A保險公司全額給付、B保險公司雖打折給付但也是給付了保險金，
那為什麼C保險公司卻要求提供病歷呢?
認為C保險公司在刻意刁難，對此要求感受不好，
看完了這兩個問題，簡短的回覆給這名詢問者，希望能協助到她。
| 問題回覆及說明 |
先針對第一個問題「優惠減免費用」給付問題來說明，
一般來說，不論是住院醫療實支實付或者是傷害醫療實支實付，
在契約條款約定能打折的有兩種情況，
(一) 不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；
(二) 或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者
上述這兩情況會導致醫療費用無法透過全民健保的分攤，
造成醫療負擔增加，這時候保險公司才有依據能打折給付。
再依照金管會所公布行政函釋的意旨來看，
『除契約另有約定外，
不得扣除被保險人其來自其他機關、機構的補、救助款』的精神，
因此在契約沒有約定扣除，那以減免後金額來核付保險金是沒有依據，
完整的契約法理論述，歡迎閱讀之前所寫的文章。
關於非健保身分就醫打折的問題，
大多情況是理賠人員在理賠文件中看不到是以健保身分就醫的關係，
將當次就診或是手術的相關醫療文件補給理賠人員，
大概就能處理好這個就醫身分被打折給付的問題。
關於到第二個問題，保險公司要求提供或是調閱病歷，
保險契約是當事人約定，一方交付保險費於他方，
他方對於不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。
雙方所簽訂的契約就叫做『保險契約』。
當保戶發生了保險事故向保險公司來申請理賠時，
保險公司對這起保險事故有有覺得疑問或是不清楚的地方，
本就可以請保戶提供或是同意調閱相關病歷來協助，
這在保險學理上稱為「協力義務」，
要/被保險人有協助保險公司確認損害範圍及發生原因的義務，
因此，配合保險公司提供或是調閱病歷的要求是屬於合理，
若無法配合這項協力義務，導致無法正確計算應給付多少保險金，
假如造成保險公司的損失，那保險公司可能會向保戶求償這損失。
案外案
只不過C保險公司調閱完病歷後，發出一張照會單給原經手業務員，
表示在投保前已經有確診「第三級咬合不正」的就醫紀錄，
因此，主張這次的正顎手術是屬於保前疾病，是屬於已在疾病中，
依據保險法第127條的規定是無需給付保險金。
詢問者是不接受C保險公司的審核結果，仍希望C保險公司依約給付，
個人看完保險公司的通知函後，認為是沒有機會，
因為第三級咬合不正的情況，在外觀上會能明顯察覺、觀察到，
再者，投保前的看診紀錄也是為了這次咬合不正的狀況而就醫，
這代表被保險人是已經知道有這情況的存在才來購買醫療保險，
是屬於保險學理所說的「已在疾病中」，要說完全不知道是很困難。
圖片來源 SOV數位隱形矯正
| 個人心得 |
再次補充，目前評議中心及法院對於「已在疾病中」的普遍看法:
是指該疾病有外表可見的徵象，
而被保險人在客觀上是否已經知道來作為判斷依據。
參考資料
最高法院 95 年度台上字第 359 號、90 年度台上字第89 號民事判決。
另一方面，投保三張的實支實付型醫療險，
要填補這次的醫療費用支出應也足夠，
對於第三家保險公司主張"已在疾病中"的爭執，
也找不到對詢問者有利主張來抗辯，
因為投保前存在的咬合不正不是屬於無需再接受治療的情況，
與投保後所進行的正顎手術兩者間又有關係，讓保險公司決定不理賠，
這件理賠爭議，要找到突破點與保險公司來攻防是有難度的。
對於文章內容有任何不清楚的地方或是有其他保險問題，
都歡迎來信或是加入line@留言給我，謝謝您。
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