U保u保庇-保險零八零

近日協助一位詢問者因為牙周病的關係，

在門診進行牙科手術被拒賠的案件，通常碰到因理賠拒賠來詢問，

會請詢問者把疾病整個治療過程敘述一遍，並提供診斷書，

接著拿到所有的保單，來確認正確的保單條款，

之後再從敘述當中來判斷是否符合醫療險的承保範圍，

再看該如何協助，看保戶、保險公司的主張是否合理，

這是從進入保險業以來，不斷透過協助拒賠案件學到的經驗心得。

回到本次協助案件來看，

詢問者因為牙周病的關係進行兩次的門診牙科手術，

且這兩次門診手術已經超過14天，

照理能向保險公司申請兩次門診手術的保險金，

不料，保險公司對於這兩次門診手術的理賠申請存有疑義，

只願意核付一次門診手術保險金，主張這是一般處置治療，

並不符合保險條款所講的手術，並且要求簽立切結書，

原承辦業務將保險公司的主張完整地轉述，

但保單條款就沒有特別約定，為什麼保險公司卻是這樣主張，

保戶對於保險公司提出的理賠條件，沒辦法替自己權益來主張嗎?

文章開頭提到先確認保單內容，本件申請的是一張終身醫療，

擷取該保單的部分條款，大概能確定保險公司的主張是沒有依據的，

然而原承辦業務不斷"轉達"保險公司的主張，

希望保戶能趕快把理賠同意書簽回，來讓這次理賠申請結案，

但從條款來看，保險公司必須理賠這兩次門診手術的保險金。

保險契約是屬於定型化契約，通常是由保險公司單一方擬定，

保戶沒有辦法與保險公司來協商契約條款的寫法，

時常在申請保險理賠時，保險公司可能過於解讀條款文字，

以不利於被保險人的解釋，來限縮本身該負起的保險責任，

保險法§54規定，當保險契約的解釋上並未為明確之定義時，

本就應探究被保險人真意，採有利於被保險人解釋為原則，

參考臺灣臺南地方法院民事判決96年度保險簡上字第1號。

依上述法理論點，向保險公司申訴後即依契約給付，順利結案。