U保u保庇-保險零八零

最近看到一篇法院判決

關於懷孕期間因併發症住院安胎但保險公司拒賠，

有時候，大多女性被保險人投保醫療險時，

會問到剖腹產是否能透過醫療險理賠的問題，

當未來需要剖腹產時，能透過醫療險來理賠。

延伸閱讀:如何買對醫療險?

醫學越進步，終身癌症險/終身醫療險還有用嗎?

本篇判決，重要時間序如下:

被保險人在102年曾因子宮頸閉鎖不全流產，

所以103年投保時，保險公司就以批註書將

關於子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療批註除外。
 

日後，被保險人因"先兆性流產及疑似子宮頸閉鎖不全"，

在104年11月29日起至105年4月15日

至臺北榮民總醫院住院治療共計139天，

在住院期間針對疑似子宮頸閉鎖不全實施環紮手術，

再因懷孕後期常見之併發症「腎水腫」，

於105年3月29日而施行右側腎造廔口術，

診斷證明書記載「妊娠13＋1週併先兆性流產及右側腎水腫」，

因上述狀況在懷孕期間住院治療，

但最後理賠結果與被保險人期待有這麼大的落差呢?

判決字號:107年度保險上易字第16號 、 105年評字第1400號

這件爭議是因"先兆性流產及疑似子宮頸閉鎖不全"而住院治療，

在投保時，A保險公司是把子宮閉鎖不全及相關合併症給批註除外，

那「先兆性流產」為什麼也無法理賠，其原因有二:

一、保險法§125將分娩列為健康保險的承保範圍之一，

法條如下:

『健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，

負給付保險金額之責。 』

但實務上懷孕、妊娠並非健康保險裡所稱之疾病，

大多健康保險契約，是將懷孕、流產或分娩及其併發症，

或因懷孕本身所引致之安胎行為，通常列為除外責任之範圍，

因為懷孕分娩為自然法則，除了某些必要的醫療行為外，

懷孕過程大多非不可預料或是不可抗力的事故，

再者，健康保險是以罹病率最為保費計算的基礎，

容易受到外在環境因素如:醫療技術影響，

也僅將少數可精算出來的特定事故，列入承保範圍，

醫療險種承保範圍，還要再確認條款上的除外責任。

二、法院參酌財團法人金融消費評議中心受理本件金融消費爭議，

經徵詢其他專業顧問，亦認先兆性流產是懷孕期間常見之併發症，

造成先兆性流產的原因很多，本案可能是懷疑子宮頸閉鎖不全所造成…

基於上述兩點，A保險公司不予理賠有據。

商業保險的承保範圍，是保險事故發生的承保風險精算結果，

以特別約明除外責任條款來排除保險契約承保範圍，

從判決文中，被保險人主張保險法54-Ⅱ項規定是不被法院認同，

按就事實來認定，條款有明文規範就其規範，

然而在投保時，將子宮頸閉鎖不全批註除外，

況且「先兆性流產」並未納入除外責任懷孕相關疾病之但書例外，

本就屬於非契約承保範圍，A保險公司就無需負起保險責任。

目前僅一家保險公司的實支實付醫療險，

對於懷孕、妊娠的保障最完整，

倘若，投保的實支實付醫療險如圖所示，理賠結果應會不一樣，

常爭議的「前胎剖腹後胎必須剖腹」，也不是除外責任之但書例外，

至於會不會賠，要看各家保險公司的理賠政策是否為融通理賠了。

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