U保u保庇-保險零八零

圖片來源 網路出處

某天晚上，客戶傳了一封訊息給我是詢問實支實付醫療險理賠的問題，

電話中提到「拔智齒」能申請到保險理賠嗎？

聽完了客戶的智齒狀況與治療過程，

經由當下的判斷之後，對於這次的理賠應該是沒有太大問題，

因為幫客戶規劃的實支實付醫療險，條款是對被保險人有利的寫法，

這次的理賠結果，更顯現出來條款寫得好不好是蠻重要的。

某天晚上看到客戶傳的訊息後，第一時間電話詢問之後，

大致詢問整個治療過程，並且提醒在開診斷書時有哪些細節要多留意，

能讓理賠人員感覺到這個牙齒治療的必要性，讓這件理賠順利結案，

不過，客戶在電話中提到，他的同事有相同的牙齒手術問題，

但A保險公司沒有理賠、B保險公司只理賠一半，

問我為什麼覺得他的理賠案件沒有太大問題呢?

我笑笑地跟客戶說:

「因為我是你這保單的經手人阿，會盡力去維護你的權益。」

客戶聽到也笑著跟我說那交給你了。

雖然是玩笑話，但能不能順利理賠，

要看今天所發生的事情、事故是不是符合保單的承保範圍?

要看今天所接受的治療、手術，是不是落入保單的除外不保事項?

要看今天所接受的治療、手術，是不是符合保單的約定內容?

以上的關鍵，就是看我們投保醫療險的條款寫得好不好，僅僅如此。

注意事項

通常在挑選或是搭配醫療險時，會先從幾個部分來確認，

如果覺得OK，才會列為選項之一，

因為，契約當事人雙方應盡的權益義務是以契約條款為主，

以下幾點是會常注意的部分:

1.承保範圍

2.除外責任

3.名詞定義-手術定義

4.手術保險金給付的約定

因此這次牙科手術的理賠申請 ，要符合上述各點才能申請到理賠。

建議閱讀  魔鬼藏在細節裡，實支實付醫療險手術寫法大不同。

上圖是診斷書所開立的內容，單純是以「齟齒」要申請理賠，

因為，齟齒就是俗稱「蛀牙」，

這大概各家保險公司都不會給付保險金，

但若有水平阻生齒的情況，那理賠情況就會有所不同，

因為，水平阻生齒會造成牙齦發炎、長膿包、疼痛，

嚴重的話還會導致附近牙齒衍生出牙周病，

相較於齟齒，在醫學上更有治療處理的必要性，

而客戶所投保的醫療險承保範圍本身就有承保「牙科手術」，

另一方面，這次治療還有使用到"膠原蛋白"來幫助傷口的恢復，

那麼，自費購買膠原蛋白的費用，是否也能透過保險來理賠呢?

在這次申請理賠，原則上是沒太大的問題。

阻生齒的切除屬於手術的一種，

在健保支付標準裡分類在牙齒處置及門診手術章節，

回歸到我們投保醫療險，『手術』是如何定義變得非常很重要，

之前有協助一件手術定義限縮約定2-2-7手術章節的醫療險理賠，

經由書寫文件之後，雖然保險公司仍願意給付保險金，

最後得到的心得就是，條款還是要挑選對被保險人有利的險種。

回頭閱讀  手術理賠個案-最後理賠結果

假設今天投保的是有手術定義或者是手術保險金約定有限制的險種，

那「水平阻生智齒」要申請保險理賠，最後只會得到一個結果。

圖片來源 智齒到底要不要拔？智齒蛀牙痛，可只抽神經不拔嗎？拔智齒的十大問題

這件理賠最後順利結案，客戶獲得應有的保險金，

雖然是小小的理賠申請，請求的金額不高

但條款的手術定義及診斷書的敘述是申請理賠的重要關鍵，

因為，理賠人員在第一時間會先以診斷書為理賠審核的判斷，

所以，在開立診斷書的時候，儘量多加描述在上面，

這樣子，應該能讓提出的理賠申請順利結案。

對於上述分享有不清楚的地方，

或是有其他保險問題、理賠爭議，

歡迎隨時來信或是加入line@ 、 Telegram 留言給我，謝謝您。

Telegram : guardlife080

​