U保u保庇-保險零八零

死亡是一個逐漸發展的過程，

不過身體內各器官組織、細胞並非在同一時間進入死亡，

它是一個連續進展的過程，但面臨死亡時，

會有生命象徵瀕臨消失、意識深度昏迷、腦死或其他臨終狀況，

這個在醫學上稱之為「彌留狀態」。

有看出來了嗎?

彌留狀態的象徵，與失能程度與保險金給付表 1-1-1 很像，

持續性植物狀態，是指大腦已經完全或大半失去功能，

亦即已經失去意識，但尚存活的人，這類病患俗稱為植物人。

雖然仍舊有心跳且通常猶有反射動作（指腦幹依舊能發揮功能），

但其生命延續通常必需他人的照護，

翻身、進食等行為都得由他人協助才能完成。(資料來源)

況且目前尚未有儀器或檢查方法，能精準診斷出病人是否為植物人，

唯一方法還是需要透過醫師的專業判斷，仔細地臨床觀察，

至於觀察多久是沒有定論，整理查到的醫學資料，

從一至三個月到需要觀察十二個月以上都有可能。 

失能險之失能程度與保險金給付表註15的但書約定

『但立即可判定者不在此限』，

普遍認為彌留狀態應是能立即判斷，應是符合失能險的失能程度，

依照條款的解釋，就能向保險公司提出失能險理賠的申請，

但這正是現在失能險的理賠爭議中最大的問題。

失能險是近幾年來相當熱賣的險種，

有不少自費進修課是在上關於失能認定、理賠的案例，

但鮮少討論死亡前彌留狀態是否構成失能，

這涉及保險契約條款解釋的問題，

契約條款約定失能的判定，

以事故發生之日起並經6個月治療後的固定結果為基準判定 ，

但立即可判定者，不在此限。

單純從條款文字來解讀，失能的判定時點應看

是否已經過6個月且治療已經終止但症狀結果固定來討論，

若尚未6個月則須看是否可立即判定（例如截肢、失明等情形），

因此，是否為彌留狀態即非重點。

從行政判決，可以知道『何謂治療終止』:

指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，

再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。

在醫學上，有些治療僅是維持性之必要治療，

而不是有療效性之治療，

更簡單的說，當繼續治療只是為了延續生命，

代表具有療效性的治療效果已經無法期待，

當後續治療僅是維持生命，沒有療效性的醫療效果即稱為治療終止。

彌留狀態的現象表徵，感覺符合失能程度表的神經障害 1-1-1項次，

但該狀態是否能以失能程度表的註15但書來判定失能，

讓我們從評議中心及法院判決來看。

目前評議中心的見解:

雖然被保險人的身體狀態(呈彌留狀態)，經醫師診斷認為無法治癒，

醫學上證據顯示在短期間內漸進死亡之結果已屬不可避免，

送醫治療至死亡前之短暫存活期間，

可能有生活無法自理、癱瘓、昏迷、

無法行動、無法言語等類似失能狀態，

在短暫存活期間後旋即死亡，應是屬於症狀惡化，

不是經過一定時間觀察後確認仍無法恢復功能之「症狀固定」情形，

自不得將被保險人於身故前之短暫過渡狀態視為失能。

評議字號  106年評字第1472號

台南地方法院判決找到相同見解，節錄該篇判決重點:

…從文義解釋層面強調按所謂「致成」，意指達到。

致成系爭附表項次1-1-1 所示殘廢程度，

應指被保險人經治療後身體及疾病狀況穩定，

達到系爭附表項次1-1-1 所示殘廢程度；

如被保險人經送醫救治後，於身體及疾病狀況尚未穩定以前，

即已死亡者，縱令被保險人於死亡以前，

身體狀況曾呈現與系爭附表項次1-1-1 所示殘廢程度相同之情狀，

因被保險人於身體及疾病狀況穩定以前，

即已達到死亡之程度，應屬致成死亡，

而非致成系爭附表項次1-1-1 所示殘廢程度。…

這種失能認定的案件上了法院，法官為了慎重審判，

通常會發函詢問當時就診醫院或是找第三方醫院來進行再次的鑑定，

判決文再次寫到:

…經成大醫院函復略以：

需等病患急性疾病狀況穩定後方可鑑定殘廢等級，

該病患至該院時為急性中風，往生前之身體及疾病狀況尚未穩定，

無法鑑定殘廢等級等語，因而認定○○○經送醫救治後，

於身體及疾病狀況尚未穩定以前，即已死亡，

自難認○○○生前業因系爭契約第2 條約定之疾病，

致成系爭附表項次1-1-1 所示殘廢程度。…

經由評議中心及法院判決得知，

身前的彌留狀態不屬於治療終止後身體穩定後的固定狀態，

就沒有失能險條款上註15但書的適用，

雖然有不少保險業務同仁認為，

這種彌留狀態應能主張保險法§54條第2項，

當條款字義解釋有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則，

但這條法規對於事實認定是無法適用。