今年108.06.30,大部分保險公司都調整失能險的給付內容,
這次的商品修正,最大影響在於失能扶助金多了「免責期」的約定,
之後新推出的失能險,關於1-6級失能在每月給付的失能扶助金,
在1-6級失能確診日後,被保險人仍要再生存六個月,
保險公司才會依契約約定來給付失能扶助金,這已經是不小的差別,
不過早在104.08的時候,已經調整過一次商品內容,
憑藉當時的印象,那時候好像是打著失能(殘廢)認定更加明確,
更能以客觀醫學資料來判斷失能程度,但好像都忽略了最重要的一點,
隨著現在理賠案件的增加,發現在104.08已經買失能險的保戶來說,
在於後續失能認定會是相當有利的。
回頭閱讀 七月後,失能險有很大不同。
當時修正 |
時間拉回到104.08,那時候發了什麼事情?
就是「殘廢程度表與保險金給付表」重新修正,(如下圖所示)。
雖然是修改傷害保險、旅行平安保險、團體傷害保險示範條款的附表,
失能險的殘廢程度表算是借用傷害險的殘廢程度表,
當時,各保險公司也趁這個機會一起重新修正,
希望將較模糊不清、可能造成理賠爭議的殘廢程度,
加入更具體、更客觀的醫學描述,有利於未來殘廢認定的審核,
但隱藏一大問題,讓104.08.04 後才投保失能險的保戶,
未來的殘廢認定變成較困難、不利。
判斷標準的改變 |
如圖所示,在104.08.04前後的條款寫法有著很明顯差異,
從經過六個月治療後的結果為判斷基準,
變成經過六個月治療後要症狀固定,再接受治療仍不能期待治療效果,
這中間的差異性有多大,後者的理賠判斷要件只要有一個不符合,
那就無法理賠,目前最大的失能爭議-彌留狀態正是如此。
延伸閱讀 彌留狀態與失能險條款註15之認定
隨著失能認定的案例越來越多,
保戶與保險公司存在的失能認定爭議也會變多,
從法院判決,更能知道這項註15的條文修正,會有多大的影響。
裁判字號:
臺灣苗栗地方法院 101 年保險字第 5 號民事判決
惟系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」
「註15-1」既已明白約定 :
機能永久喪失及顯著障害之判定,
係以被保險人於意外傷害事故發生之日起,
並經6 個月治療後的結果為基準判定」,
並於但書中另註明「但立即可判定者不在此限」,
足見被告於締約時,已明確同意系爭保險契約之殘廢認定時點,
乃係以原告受傷後經過6 個月治療之結果為準,無待原告之後續復健,
且如原告之傷勢明確而可立即判斷是否成殘,
則連6個月治療之等候觀察亦可省免,
以加速理賠與否之判斷並縮短判定時程。
裁判字號:
臺灣高等法院 臺中分院 106 年保險上易字第 9 號民事判決
『系爭保險契約既明定遺存各級障害之判定,
以被保險人於意外傷害事故發生之日起 ,
並經六個月治療後症狀固定,
再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準,
並非以經六個月治療之診斷當日「關節活動程度」為判定基準,
自不能捨契約文字,
不加審究症狀固定且再行治療仍不能期待治療效果等要件。』
結論 |
關於,在104年跟今年108年這兩次的失能險調整是蠻大的影響,
對於尚未投保失能險的保戶來說,
從商品費率、給付項目、多免責期的限制,甚至診斷確定日的時間點,
已經與早期的失能險有很大的不同,但這不代表失能風險就不用規劃,
因為,失能風險是會造成個人、家庭經濟的嚴重損失,
照顧付出的時間一久,至少是數百萬元的照顧支出費用,
未來轉嫁失能風險的商業保險,應是會持續存在,
現在保險公司越來越有失能險的各項經驗,
不過再推出失能險,就能計算出真正的保險對價,
要付給保險公司的失能險保險費,只會變得越來越高,
如果有尚未替自己投保失能險的讀者,
現在還能投保還有商品賣點的失能險,要趕緊把握了。
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