U保u保庇-保險零八零

今年108.06.30，大部分保險公司都調整失能險的給付內容，

這次的商品修正，最大影響在於失能扶助金多了「免責期」的約定，

之後新推出的失能險，關於1-6級失能在每月給付的失能扶助金，

在1-6級失能確診日後，被保險人仍要再生存六個月，

保險公司才會依契約約定來給付失能扶助金，這已經是不小的差別，

不過早在104.08的時候，已經調整過一次商品內容，

憑藉當時的印象，那時候好像是打著失能(殘廢)認定更加明確，

更能以客觀醫學資料來判斷失能程度，但好像都忽略了最重要的一點，

隨著現在理賠案件的增加，發現在104.08已經買失能險的保戶來說，

在於後續失能認定會是相當有利的。

回頭閱讀  七月後，失能險有很大不同。 

時間拉回到104.08，那時候發了什麼事情? 

就是「殘廢程度表與保險金給付表」重新修正，(如下圖所示)。

雖然是修改傷害保險、旅行平安保險、團體傷害保險示範條款的附表，

失能險的殘廢程度表算是借用傷害險的殘廢程度表，

當時，各保險公司也趁這個機會一起重新修正，

希望將較模糊不清、可能造成理賠爭議的殘廢程度，

加入更具體、更客觀的醫學描述，有利於未來殘廢認定的審核，

但隱藏一大問題，讓104.08.04 後才投保失能險的保戶，

未來的殘廢認定變成較困難、不利。

如圖所示，在104.08.04前後的條款寫法有著很明顯差異，

從經過六個月治療後的結果為判斷基準，

變成經過六個月治療後要症狀固定，再接受治療仍不能期待治療效果，

這中間的差異性有多大，後者的理賠判斷要件只要有一個不符合，

那就無法理賠，目前最大的失能爭議-彌留狀態正是如此。

延伸閱讀 彌留狀態與失能險條款註15之認定

隨著失能認定的案例越來越多，

保戶與保險公司存在的失能認定爭議也會變多，

從法院判決，更能知道這項註15的條文修正，會有多大的影響。

裁判字號：

臺灣苗栗地方法院 101 年保險字第 5 號民事判決

惟系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」

「註15-1」既已明白約定 ：

機能永久喪失及顯著障害之判定，

係以被保險人於意外傷害事故發生之日起，

並經6 個月治療後的結果為基準判定」，

並於但書中另註明「但立即可判定者不在此限」，

足見被告於締約時，已明確同意系爭保險契約之殘廢認定時點，

乃係以原告受傷後經過6 個月治療之結果為準，無待原告之後續復健，

且如原告之傷勢明確而可立即判斷是否成殘，

則連6個月治療之等候觀察亦可省免，

以加速理賠與否之判斷並縮短判定時程。

裁判字號：

臺灣高等法院 臺中分院 106 年保險上易字第 9 號民事判決

『系爭保險契約既明定遺存各級障害之判定，

以被保險人於意外傷害事故發生之日起 ，

並經六個月治療後症狀固定，

再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準，

並非以經六個月治療之診斷當日「關節活動程度」為判定基準，

自不能捨契約文字，

不加審究症狀固定且再行治療仍不能期待治療效果等要件。』

關於，在104年跟今年108年這兩次的失能險調整是蠻大的影響，

對於尚未投保失能險的保戶來說，

從商品費率、給付項目、多免責期的限制，甚至診斷確定日的時間點，

已經與早期的失能險有很大的不同，但這不代表失能風險就不用規劃，

因為，失能風險是會造成個人、家庭經濟的嚴重損失，

照顧付出的時間一久，至少是數百萬元的照顧支出費用，

未來轉嫁失能風險的商業保險，應是會持續存在，

現在保險公司越來越有失能險的各項經驗，

不過再推出失能險，就能計算出真正的保險對價，

要付給保險公司的失能險保險費，只會變得越來越高，

如果有尚未替自己投保失能險的讀者，

現在還能投保還有商品賣點的失能險，要趕緊把握了。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。